Δομή Η βιταμίνη D ή οι καλσιφερόλες είναι μια ομάδα χημικά συγγενών ενώσεων που ανήκουν σε στερόλες. Από αυτές, η πιο βιολογικώς δραστική εργοκαλσιφερόλη (D₂), χοληκαλσιφερόλη (D₃) και καλσιτριόλη (1,25 (ΟΗ)₂Δ₃).

Φυσικές και χημικές ιδιότητες. Βιταμίνες D₂ και D₃ - λευκοί κρύσταλλοι, ελαιώδεις στην αφή, αδιάλυτοι στο νερό, αλλά καλά διαλυτοί σε λίπη και οργανικούς διαλύτες.

Πηγές:

Η εργοκαλσιφερόλη εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα μόνο με φυτική τροφή. Οι κύριες πηγές της εργοκαλσιφερόλης είναι ο άρτος και το γάλα. Στα φυτά, η εργοκοσιφαρόλη σχηματίζεται από την εργοστερόλη με τη δράση των υπεριωδών ακτίνων.

Η χοληκαλσιφερόλη σχηματίζεται στο ανθρώπινο δέρμα με υπεριώδεις ακτίνες από 7-δεϋδροχοληστερόλη (προβιταμίνη D₃) και προέρχεται από τρόφιμα ζωικής προέλευσης. Ειδικά πολλά του σε βούτυρο, αυγά κρόκου, ιχθυέλαιο.

Χοληκαλσιφερόλη και εργοκασσιφερόλη βρίσκονται σε πολλά παρασκευάσματα βιταμινών. Προστίθενται επίσης στα προϊόντα διατροφής, και συγκεκριμένα στο γάλα και τα δημητριακά.

Ενεργοποίηση. Η ορμονικά ενεργή μορφή της βιταμίνης D είναι η καλσιτριόλη. Η καλσιτριόλη σχηματίζεται στο ανθρώπινο σώμα από τη χοληκαλσιφερόλη και την εργοκασσιφερόλη.

1. Χοληκαλσιφερόλη σε συνδυασμό με βιταμίνη-D-πρωτεΐνη δεσμεύσεως στο αίμα μεταφέρεται από το δέρμα ή επιδερμίδα του εντέρου στο ήπαρ (βιταμίνη-D-πρωτεΐνης συνδέσεως φέρει επίσης άλλες μορφές της βιταμίνης D).
2. Στο ήπαρ, υπό τη δράση της 25-υδροξυλάσης, η χολκακαλσιφερόλη μετατρέπεται σε καλσιδιόλη.
3. Calcidiol διενεργείται βιταμίνης-D-δέσμευσης πρωτεΐνης σε ηπατικά κύτταρα του νεφρού εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, όπου συμμετέχουν μιτοχονδριακή 1α-υδροξυλάσης μετατρέπεται στο καλσιτριόλη ή που αφορούν μιτοχονδριακή 24α-υδροξυλάση μετατρέπεται σε ορμονικά αδρανή μορφή - 24,25 (ΟΗ)₂Δ₃ (24,25-διυδροξυβιταμίνη D₃). Η σύνθεση της καλσιτριόλης μέσω της ενεργοποίησης της 1α-υδροξυλάσης διεγείρει την ορμόνη παραθλίων.

Η ορμονική δραστηριότητα της καλσιτριόλης είναι 10-100 φορές υψηλότερη από την καλσιδιόλη.

1. Η ργοκοκαλσιφερόλη, που απορροφάται στο έντερο, μεταφέρεται στο ήπαρ με πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης-D.
2. στο ήπαρ, η εργοκαλσιφερόλη μετατρέπεται σε καλσιδιόλη με τη δράση της 25-υδροξυλάσης.
3. Το Calcidiol μεταφέρεται από πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D από το ήπαρ στα νεφρά, όπου μετατρέπεται σε καλσιτριόλη με τη συμμετοχή της 1α-υδροξυλάσης.

Η καθημερινή ανάγκη για παιδιά είναι 12-25 mcg (500-1000 ME), για έναν ενήλικα, η ανάγκη είναι πολύ μικρότερη.

Βιολογικός ρόλος

Οι καλσιφερόλες εκτελούν μια ορμονική λειτουργία στο σώμα. Υποδοχείς για χοληκαλσιφερόλη, καλσιτριόλη και 24,25-διυδροξυβιταμίνη D₃ που βρίσκονται στο λεπτό έντερο, οστά, νεφρά, πάγκρεας, σκελετικοί μύες, αγγειακοί λείοι μύες, κύτταρα μυελού των οστών και λεμφοκύτταρα.

Η καλσιτριόλη δρα στο λεπτό έντερο, στα νεφρά και στα οστά. Αυτός:

1. στα κύτταρα του εντέρου επάγει τη σύνθεση πρωτεϊνών μεταβίβασης Ca2 +, οι οποίες εξασφαλίζουν την απορρόφηση Ca2 +, Mg2 + και φωσφορικών.

2. στους απομακρυσμένους σωληνίσκους των νεφρών διεγείρει την επαναπορρόφηση του Ca2 +, του Mg2 + και των φωσφορικών.

3. με χαμηλό επίπεδο Ca2 +, αυξάνει τον αριθμό και τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών, που διεγείρει την οστεόλυση.

4. αναστέλλει την έκκριση της ορμόνης του παραθμάμ.

5. με χαμηλό επίπεδο παραθυρεοειδούς ορμόνης και φυσιολογικό, διεγείρει οστεογένεση.

Ως αποτέλεσμα, η καλσιτριόλη αυξάνει τη συγκέντρωση Ca2 +, Mg2 + και φωσφορικών στο πλάσμα του αίματος.

24,25-διυδροξυβιταμίνη D₃ που εμπλέκονται στην αναμόρφωση του οστού. Ο σχηματισμός του είναι ο κύριος καταβολισμός της βιταμίνης D, καθώς μετατρέπεται σε υδατοδιαλυτό καλσιτικό οξύ, το οποίο εκκρίνεται στα ούρα.

Ανταλλαγή παραβίασης

D. Σε ανεπάρκεια Υποβιταμίνωση καλσιτριόλη διαταραχθεί το σχηματισμό άμορφου φωσφορικού ασβεστίου και υδροξυαπατίτη κρυστάλλων στα οστά, που οδηγούν στην ανάπτυξη των ραχίτιδα στα παιδιά και οστεομαλακία στους ενήλικες.

Σε ραχίτιδα παραμορφώνεται οστά του κρανίου, νευρώσεις εμφανίζονται στις «χάντρες», ο θώρακας μαζί με το στέρνο προεξέχει προς τα εμπρός παραμορφωμένα σωληνοειδές οστού (Χ ή Ο-σχήματος πόδια) και τις αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, υπάρχει μια καθυστέρηση οδοντοφυΐας αυξήσεις και την κοιλιά προεξέχει, η ανάπτυξη κινητήρα καθυστερεί.

Υπερβιταμίνωση Δ. Εμφανίζεται με υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης D₃ (κατά τη λήψη καθαρής καλσιφερόλης). Ταυτόχρονα, το επίπεδο χοληκαλσιφερόλης στον ορό μπορεί να είναι 5-10 φορές υψηλότερο από το φυσιολογικό και το επίπεδο της καλσιτριόλης είναι συνήθως φυσιολογικό ή ελαφρώς αυξημένο.

Η οξεία υπερβιταμίνωση D μπορεί να εμφανιστεί κατά τη θεραπεία σοκ των ραχίτιδων και στη θεραπεία ορισμένων δερματικών, όταν οι δόσεις βιταμίνης D υπερβαίνουν τα 1000000 ME. Ταυτόχρονα, τα παιδιά έχουν απώλεια όρεξης, επίμονη εμετό, δίψα, πολυουρία, δυσκοιλιότητα εναλλάσσουν διάρροια. υπάρχει μια αιχμηρή αποδυνάμωση, διακοπή ανάπτυξης, αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η σύντομη περίοδος διέγερσης αντικαθίσταται από κατάθλιψη και οδυνηρότητα. Η αναπνοή είναι δύσκολη, ο παλμός είναι αργός, μερικές φορές υπάρχουν σπασμοί. Με τα ούρα αποβάλλεται μεγάλη ποσότητα ασβεστίου και φωσφόρου. Η λειτουργία των νεφρών μπορεί να είναι μειωμένη.

Στους ενήλικες, υπάρχουν και αδυναμία, κόπωση, απώλεια της όρεξης, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα, πολυουρία, απώλεια βάρους, κεφαλαλγία, πόνος στο λαιμό, υπέρταση, οξείς πόνους στους μυς και τις αρθρώσεις, μούδιασμα και τρέμουλο των χεριών, αιμορραγία του δέρματος, σημάδια αφυδάτωσης το σώμα, αυξάνει την περιεκτικότητα σε ασβέστιο στο αίμα και τα ούρα.

Η χρόνια υπερβιταμίνωση D εμφανίζεται με μακροχρόνια λήψη σκευασμάτων βιταμίνης D. Ταυτόχρονα, το ασβέστιο εναποτίθεται σε όργανα, ιστούς (πνεύμονες, νεφρά, καρδιά) και στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων. Η ασβεστοποίηση παρατηρείται μερικές φορές στον επιπεφυκότα, τον σκληρό χιτώνα και τον κερατοειδή χιτώνα. Η πιο σοβαρή είναι η βλάβη στα νεφρά, με αποτέλεσμα να μπορεί να εμφανιστεί ουραιμία. Γενικευμένη οστεοπόρωση με καταθέσεις ασβεστίου γύρω από τους αρθρώσεις αναπτύσσεται στα οστά. Τα οστά γίνονται εύθραυστα και συχνά σπάνε.

Ημερομηνία προσθήκης: 2016-07-27; Προβολές: 1901; ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

http://poznayka.org/s50832t1.html

Οι μεταβολίτες της βιταμίνης D (25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη και 1,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλη)

Προσδιορισμός της συγκέντρωσης των ενδιάμεσων προϊόντων του μεταβολισμού της βιταμίνης D στο αίμα, που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της θεραπείας της ανεπάρκειας ή της περίσσειας αυτής της βιταμίνης στο σώμα.

Για ποια ανάλυση χρησιμοποιείται αυτή η ανάλυση;

• Για να αξιολογήσετε την ισορροπία της βιταμίνης D στο σώμα,
• για την παρακολούθηση της θεραπείας των ασθενών με παρασκευάσματα βιταμίνης D.

Πότε προγραμματίζεται μια μελέτη;

• Με συμπτώματα ανεπάρκειας βιταμίνης D σε βρέφη (ραχίτιδα) και ανεπάρκειας βιταμίνης D σε ενήλικες.
• όταν παρατηρούνται ασθενείς που λαμβάνουν συμπληρώματα βιταμίνης D.
• με συμπτώματα δηλητηρίασης από βιταμίνη D

Ρωσικά συνώνυμα

• 25-υδροξυβιταμίνη D, 25-υδροξυβιταμίνη D₃, καλσιφερόλη;
• 1,25-διυδροξυβιταμίνη D, 1,25-διυδροξυβιταμίνη D₃, calcitriol.

Αγγλικά συνώνυμα

• 25-υδροξυβιταμίνη D, 25 (ΟΗ) ϋ, καλσιδιόλη,
• 1,25-διυδροξυβιταμίνη D, 1,25 (ΟΗ) 2D, καλσιτριόλη.

Μέθοδος έρευνας

Υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης.

Μονάδες μέτρησης

PG / ml (picogram ανά χιλιοστόλιτρο), ng / ml (νανογραμμάριο ανά χιλιοστόλιτρο).

Ποιο βιοϋλικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για έρευνα;

Πώς να προετοιμαστείτε για τη μελέτη;

• Αποκλείστε από τη διατροφή αλκοόλ μία ημέρα πριν από τη μελέτη.
• Μην τρώτε για 8 ώρες πριν από τη μελέτη, μπορείτε να πίνετε καθαρό μη ανθρακούχο νερό.
• Εξαλείψτε το σωματικό και συναισθηματικό άγχος 30 λεπτά πριν τη μελέτη.
• Μην καπνίζετε για 3 ώρες πριν τη μελέτη.

Γενικές πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη

Η βιταμίνη D είναι μια από τις λιποδιαλυτές βιταμίνες που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της ισορροπίας του ασβεστίου και του φωσφόρου στο σώμα. Διαδραματίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στο σχηματισμό και την ανοργανοποίηση του οστικού ιστού, καθώς και στη διατήρηση του μυϊκού τόνου. Το 90% της βιταμίνης D σχηματίζεται στο δέρμα από την 7-διϋδροχοληστερόλη υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτίνων (ενδογενής βιταμίνη D) και μόνο ένα μικρό μέρος προέρχεται από τρόφιμα. Είναι πλούσιοι σε κρόκους αυγών και λιπαρά ψάρια, καθώς και εμπλουτισμένα τρόφιμα που περιέχουν τεχνητά ενέσιμη βιταμίνη D (γιαούρτι, γάλα, χυμό πορτοκάλι, κλπ.).

Η βιταμίνη D είναι μια προβιταμίνη, αποκτά την ικανότητα να ασκεί διάφορες φυσιολογικές επιδράσεις μόνο μετά από μερικούς βιοχημικούς μετασχηματισμούς που συμβαίνουν διαδοχικά στο ήπαρ και τους νεφρούς. Μεταβολικά προϊόντα του είναι η 25-υδροξυβιταμίνη D (καλσιφερόλη) και η 1,25-διυδροξυβιταμίνη D (καλσιτριόλη). Η δραστική ένωση είναι η καλσιτριόλη, δηλαδή η βιταμίνη D.

Τόσο η περίσσεια όσο και η έλλειψη βιταμίνης D επηρεάζουν αρνητικά πολλά συστήματα και όργανα. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα ανεπάρκειας βιταμίνης D στη βρεφική ηλικία είναι η ραχίτιδα, η οποία σπάνια παρατηρείται. Τα τελευταία χρόνια, περισσότερη προσοχή δίνεται στην ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ενήλικες, χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματική ή έχοντας μια μη ειδική κλινική εικόνα υπό τη μορφή δυσφορία στο κάτω μέρος της πλάτης, λεκάνη ή κάτω άκρα, διαδεδομένη μυϊκό πόνο και αδυναμία. Η υποκλινική ανεπάρκεια βιταμίνης D επηρεάζει το 50-66% των ανθρώπων παγκοσμίως και το ποσοστό αυτό φτάνει το 90% στην ομάδα των γυναικών ηλικίας άνω των 70 ετών. Έχουν ληφθεί ενδιαφέροντα στοιχεία σχετικά με τον ρόλο της έλλειψης βιταμίνης D στην ανάπτυξη ασθενειών του καρδιαγγειακού συστήματος. Έτσι, η χαμηλή συγκέντρωση σχετίζεται με υψηλή αρτηριακή πίεση, γλυκόζη πλάσματος και δείκτη μάζας σώματος. Ο κίνδυνος των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με υπέρταση και το επίπεδο της 25-υδροξυβιταμίνης D μικρότερη από 15 ng / ml κατά 62% υψηλότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς με κανονικά επίπεδα βιταμίνης D. Η χαμηλή συγκέντρωση των 25-υδροξυβιταμίνης D σε έγκυες γυναίκες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη έγκυες γυναίκες, προεκλαμψία, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης και βακτηριακή κολπίτιδα. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D πιστεύεται επίσης ότι παίζει ρόλο στην παθογένεση της κατάθλιψης και του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Για να αξιολογήσετε την ισορροπία της βιταμίνης D στο σώμα, καθορίστε τη συγκέντρωση των μεταβολικών προϊόντων της. Περίπου 50 μεταβολίτες αυτής της βιταμίνης είναι γνωστοί, δύο από τους οποίους έχουν διαγνωστική αξία. Ο ακριβέστερος δείκτης του επιπέδου της βιταμίνης D θεωρείται 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το 25 (OH) D χαρακτηρίζεται από μάλλον μεγάλη διάρκεια ημίσειας ζωής (περίπου 3 εβδομάδες) σε σύγκριση με τη βιταμίνη D (περίπου 24 ώρες) και την 1,25-διυδροξυβιταμίνη D (4 ώρες). Το επίπεδο 25 (OH) D αντικατοπτρίζει το ρυθμό συσσώρευσης τόσο της ενδογενούς όσο και της εξωγενούς βιταμίνης D. Επιπλέον, η σύνθεση του 25 (OH) D στο ήπαρ ρυθμίζεται κυρίως από το υπόστρωμα, δηλαδή την ανενεργή μορφή της βιταμίνης D και είναι λιγότερο ευαίσθητη σε χυμικές επιδράσεις. Για σύγκριση, το επίπεδο της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D επηρεάζεται σημαντικά από την παραθυρεοειδή ορμόνη και ως εκ τούτου είναι ένας λιγότερο αξιόπιστος δείκτης της ποσότητας της βιταμίνης D στο σώμα. Έτσι, με ανεπάρκεια βιταμίνης D, η περιεκτικότητα σε 1,25 (OH) 2D μπορεί να αυξηθεί, κανονική ή μειωμένη. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην πράξη, κατά τη μελέτη του επιπέδου της βιταμίνης D, και οι δύο δείκτες συχνά προσδιορίζονται.

Οι περισσότεροι από τους μεταβολίτες της βιταμίνης D στο αίμα δεσμεύονται με λευκωματίνη (10-20%) ή πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D (80-90%). Το σύμπλεγμα της βιταμίνης D και της πρωτεΐνης μεταφοράς είναι ικανό να δεσμεύεται με συγκεκριμένους υποδοχείς και να εισέρχεται στο κύτταρο, όπου η απελευθερούμενη βιταμίνη D παρουσιάζει δραστικές ιδιότητες. Μόνο ένα μικρό κλάσμα (0,02-0,05% 25-υδροξυβιταμίνης D και 0,2-0,6% 1,25-διυδροξυβιταμίνης D) μεταβολιτών βιταμίνης D βρίσκεται στο αίμα σε ελεύθερη κατάσταση. Η συγκέντρωση μη πρωτεϊνικών μεταβολιτών της βιταμίνης D διατηρείται σε αρκετά σταθερό επίπεδο ακόμη και με ηπατική νόσο και μειωμένη παραγωγή πρωτεΐνης δέσμευσης βιταμίνης D και συνεπώς δεν αποτελεί καλό δείκτη της δυναμικής της βιταμίνης D στο σώμα.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην πραγματικότητα τόσο το 25 (ΟΗ) D όσο και το 1,25 (OH) 2D είναι ένα μείγμα μεταβολιτών της βιταμίνης D.₂ και D₃. Στις περισσότερες περιπτώσεις, στην κλινική πρακτική δεν υπάρχει ανάγκη για ξεχωριστό προσδιορισμό των 25 (ΟΗ) D2 και 25 (ΟΗ) D3 (καθώς και του 1,25 (ΟΗ) 2D₂ και 1,25 (ΟΗ) 2ϋ₃). Η μελέτη της συγκέντρωσης των ολικών 25 (OH) D και 1,25 (OH) 2D σας επιτρέπει να λάβετε όλες τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση ισορροπίας της βιταμίνης D. Ξεχωριστός προσδιορισμός των βιταμινών D₂ και D₃ που διεξήχθη για την εκτίμηση της δυναμικής της 25-υδροξυβιταμίνης D σε ασθενείς που λαμβάνουν σκευάσματα βιταμίνης D₂. Πιστεύεται ότι η βιταμίνη D₂ λιγότερο αποτελεσματικά αυξάνει το επίπεδο της 25-υδροξυβιταμίνης D στο αίμα από το D₃. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η 25-υδροξυβιταμίνη D₂ χαρακτηριζόμενη από μικρότερη αλληλεπίδραση με την πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D και ως εκ τούτου αφαιρείται ταχύτερα από το κυκλοφορικό σύστημα.

Για να αποκτηθούν οι πληρέστερες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του ασθενούς, η ανάλυση των μεταβολιτών της βιταμίνης D συμπληρώνεται με τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης ασβεστίου και φωσφόρου, καθώς και της παραθυρεοειδούς ορμόνης και της καλσιτονίνης.

Τι χρησιμοποιείται για την έρευνα;

• Για να αξιολογήσετε την ισορροπία της βιταμίνης D στο σώμα,
• για την παρακολούθηση της θεραπείας των ασθενών με παρασκευάσματα βιταμίνης D.

Πότε προγραμματίζεται μια μελέτη;

• Με συμπτώματα ανεπάρκειας βιταμίνης D στα βρέφη - ραχίτιδα (μυϊκή υποτονία, οστεομαλακία του στήθους, άκρα, οστά του κρανίου, υπερβολική οστεογένεση, καθώς και εφίδρωση και επίμονος κόκκινος δερματογράφος).
• με συμπτώματα ανεπάρκειας βιταμίνης D στους ενήλικες (διάχυτη μυαλγία και μυϊκή αδυναμία, πόνος στα οστά της λεκάνης, οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στα κάτω άκρα).
• όταν παρατηρούνται ασθενείς που λαμβάνουν συμπληρώματα βιταμίνης D.
• με συμπτώματα δηλητηρίασης από βιταμίνη D (πονοκέφαλος, μεταλλική γεύση, ναυτία, έμετος, οξεία παγκρεατίτιδα).

Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα;

• 1,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλη: 16 - 65 pg / ml.
• 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη: 14-60 ng / ml.

Οι λόγοι για την αύξηση του επιπέδου της 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλης:

Αιτίες μείωσης της 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλης:

• ανεπάρκεια βιταμίνης D ·
• χρήση φαινυτοΐνης.

Λόγοι για την αύξηση της 1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλης:

• υπερβιταμίνωση D;
• ανεπάρκεια βιταμίνης D ·
• υπερπαραθυρεοειδισμός;
• σαρκοείδωση;
• ορισμένα λεμφώματα.
• ανθεκτικές στην βιταμίνη D ραχίτιδα, τύπου 2,
• τροφική ανεπάρκεια φωσφόρου και ασβεστίου.

Λόγοι για τη μείωση της 1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλης:

• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• ανθεκτικές στην βιταμίνη D ραχίτιδα, τύπου 1?
• διάφορες μορφές υποφωσφαταιμικής ραχίτιδας.
• Σύνδρομο Fanconi.

Τι μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα;

• Ο χρόνος που έχει περάσει από την έκθεση στο ηλιακό φως ή τη χρήση φαρμάκων ή τροφών πλούσιων σε βιταμίνη D (για τη 1,25-διυδροξυχοληκαλσιφερόλη).

Σημαντικές σημειώσεις

• Το αποτέλεσμα της μελέτης πρέπει να αξιολογηθεί λαμβάνοντας υπόψη επιπλέον κλινικά, εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα.

Συνιστάται επίσης

Ποιος κάνει τη μελέτη;

Παιδίατρος, νευρολόγος, γενικός ιατρός.

Λογοτεχνία

• Zerwekh JE. Βιοδείκτες αίματος της κατάστασης της βιταμίνης D. Am J Clin Nutr. 2008 Απρ, 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai Τ, Ronksley ΡΕ, Tough SC, O'Beirne Μ, Rabi DM. Σχέση μεταξύ μητρικού ορού και νεογνών: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης. BMJ. 2013 Mar 26, 346: f1169.
• Bordelon Ρ, Ghetu MV, Langan RC. Αναγνώριση και διαχείριση ανεπάρκειας βιταμίνης D. Am Fam Physician. 2009 Oct 15 · 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Εργαστηριακές δοκιμές και διαγνωστικές διαδικασίες. Chernecky, V.J. Berger; 5η έκδοση. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Ρύθμιση του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου

Οι κυριότεροι ρυθμιστές του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου είναι η ΡΤΗ, η βιταμίνη D και η καλσιτονίνη. Οι στόχοι αυτών των ορμονών είναι ο οστικός ιστός, τα νεφρά και το λεπτό έντερο. Άλλοι παράγοντες εμπλέκονται επίσης στη ρύθμιση του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου: πεπτίδια τύπου ΡΤΗ, κυτοκίνες (ιντερλευκίνες-1, -2, -6, παράγοντες μετασχηματισμού άλφα και βήτα, παράγοντες νέκρωσης όγκων άλφα και βήτα), αυξητικός παράγοντας αιμοπεταλίων, IGF-I, IGF-II, καθώς και πρωτεΐνες δέσμευσης IGF.

Α. Σύνθεση και δομή. Η ΡΤΗ συντίθεται στους παραθυρεοειδείς αδένες με τη μορφή του προδρόμου - preproTG, που περιέχει 115 αμινοξέα. Κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας, το preproTG μετατρέπεται σε proPTH (90 αμινοξέα) και κατόπιν σε ώριμη εκκρινόμενη ΡΤΗ. Η ώριμη ΡΤΗ περιέχει 84 αμινοξέα (ΡΤΗ_1-84 ). Στο ήπαρ, τα νεφρά, τα οστά και τους παραθυρεοειδείς αδένες PTH_1-84 μεταβολίζονται ώστε να σχηματίσουν Ο-τερματικά, Ν-τερματικά και μεσαία θραύσματα. Η ΡΤΗ έχει ορμονική δραστηριότητα._1-84 και Ν-τερματικό θραύσμα (που περιέχει τουλάχιστον τα πρώτα 26 αμινοξέα). Αυτό το τμήμα του μορίου της PTH είναι υπεύθυνο για τη δέσμευση σε υποδοχείς σε κύτταρα στόχους. Ο ρόλος του θραύσματος Ο-τερματικού δεν είναι επακριβώς καθορισμένος. Κατά τον προσδιορισμό του περιεχομένου της PTH στον ορό, λάβετε υπόψη σας τα ακόλουθα:

1. PTH_1-84 μεταβολίζεται σε κύτταρα στόχους και επομένως εξαφανίζεται από τον ορό γρηγορότερα από το θραύσμα Ο-τερματικού.

2. Το Ν-τελικό θραύσμα της ΡΤΗ σε ελεύθερη μορφή δεν ανιχνεύεται στον ορό.

3. Το C-τερματικό θραύσμα διηθείται στα σπειράματα και καταστρέφεται στο επιθήλιο των εγγύς σωληναρίων, επομένως, το επίπεδο του ορού αυξάνεται σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας.

4. ΡΤΗ_1-84 δεν έχει διηθηθεί στα νεφρικά σπειράματα, οπότε ο ορισμός του είναι ιδιαίτερα ενημερωτικός σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας.

Προηγουμένως, χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα για το Ο-τερματικό θραύσμα ΡΤΗ για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ΡΤΗ στον ορό με τη μέθοδο RIA. Ταυτόχρονα, λαμβάνονται συχνά ψευδώς θετικά αποτελέσματα: ένα υψηλό επίπεδο του C-τερματικού θραύσματος καλύπτει την ανεπάρκεια της ΡΤΗ_1-84. Πρόσφατα, χρησιμοποιήθηκε μια διπλή ανοσοραδιομετρική μέθοδος, η οποία επιτρέπει την ακριβή μέτρηση της συγκέντρωσης της ΡΤΗ_1-84 (βλ. Κεφ.1, σ. ΙΙ.Β.1.β).

Β. Ρύθμιση έκκρισης. Ο ρυθμός έκκρισης της ΡΤΗ εξαρτάται κυρίως από τη συγκέντρωση του Ca2 + (ελεύθερο ή ιονισμένο ασβέστιο) στον ορό. Στα κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων, υπάρχουν υποδοχείς Ca2 + που συνδέονται με πρωτεΐνες G. Ακόμα και μια ελαφρά μείωση της συγκέντρωσης ασβεστίου διεγείρει γρήγορα την έκκριση της ΡΤΗ. Μεταβολές στη συγκέντρωση μαγνησίου στο αίμα και αλλαγές στις αποθήκες μαγνησίου στους ιστούς επηρεάζουν επίσης την έκκριση: αύξηση της συγκέντρωσης Mg2 + αναστέλλει την έκκριση της PTH. Η μεταγραφή γονιδίου ΡΤΗ και η σύνθεση preproTHL ελέγχονται με 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃.

Β. Φυσιολογικός ρόλος. Η κύρια λειτουργία της PTH είναι η διατήρηση μιας σταθερής συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα. Η ΡΤΗ διεγείρει την οστική απορρόφηση και έτσι ενισχύει τη ροή ασβεστίου στο αίμα. Η ΡΤΗ μειώνει την απέκκριση του ασβεστίου στα νεφρά και ενισχύει την απορρόφηση του ασβεστίου στο λεπτό έντερο.

1. Επίδραση της ΡΤΗ στον οστικό ιστό. Η ΡΤΗ είναι μία από τις κύριες ρυθμιστικές αρχές της οστικής αναμόρφωσης. Οι υποδοχείς ΡΤΗ υπάρχουν σε οστεοβλάστες και οστεοκύτταρα, αλλά όχι σε οστεοκλάστες. Ωστόσο, με αυξανόμενα επίπεδα ΡΤΗ, εμφανίζεται ενεργοποίηση οστεοκλαστών και αυξάνεται η επαναρρόφηση οστού. Αυτή η επίδραση της ΡΤΗ προκαλείται από τους οστεοβλάστες: υπό την επίδραση της ΡΤΗ, αρχίζουν να εκκρίνουν εντατικά IGF-I και κυτοκίνες (για παράδειγμα, παράγοντα διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων). Αυτές οι ουσίες, με τη σειρά τους, ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες. Μία αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στον ορό παρατηρείται ήδη 30-60 λεπτά μετά την αύξηση στην έκκριση της ΡΤΗ. Με ένα σταθερά αυξημένο επίπεδο ΡΤΗ (με υπερπαραθυρεοειδισμό), η επαναρρόφηση των οστών υπερισχύει του σχηματισμού του, πράγμα που οδηγεί σε οστεοπενία. Πιστεύεται ότι η ενισχυμένη επαναρρόφηση οστικού ιστού στον υπερπαραθυρεοειδισμό προκαλείται όχι μόνο από την έκκριση αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών αλλά και από τον επιταχυνόμενο πολλαπλασιασμό των προδρόμων οστεοκλαστών (αυτά τα κύτταρα φέρουν υποδοχείς ΡΤΗ). Η ΡΤΗ διεγείρει την παραγωγή συστατικών της οργανικής μήτρας από τους οστεοβλάστες. Επομένως, με τη βραχυχρόνια περιοδική χορήγηση της ΡΤΗ (για αρκετές ημέρες) το αναβολικό της αποτέλεσμα εκδηλώνεται: ο σχηματισμός οστικού ιστού κυριαρχεί πάνω από την απορρόφηση.

2. Επιδράσεις της ΡΤΗ στους νεφρούς. Η ΡΤΗ διεγείρει την επαναρρόφηση του ασβεστίου σε περιφερικά σπειροειδή σωληνάρια και έτσι μειώνει την έκκριση ασβεστίου στα ούρα. Η ΡΤΗ αναστέλλει την επαναρρόφηση σωληνωτών φωσφορικών και ρυθμίζει τη σωληνωτή μεταφορά δισανθρακικού και μαγνησίου. Επιπλέον, η ΡΤΗ διεγείρει τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ από 25 (ΟΗ) ϋ₃ στο κοντινό σπειροειδές σωληνάριο. 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ ενισχύει την απορρόφηση του ασβεστίου στο λεπτό έντερο.

3. Επιδράσεις της ΡΤΗ σε άλλα όργανα. Οι υποδοχείς της PTH δεν απαντώνται μόνο στον ιστό των οστών και στα νεφρά, αλλά και σε πολλούς άλλους ιστούς και όργανα. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση των επιδράσεων της PTH.

Κάτω από αυτό το όνομα συνδυάζονται αρκετές λιποδιαλυτές ουσίες, συμπεριλαμβανομένων - 1,25 (OH)₂Δ₃, χολοκαλσιφερόλη και εργοκοσιφαρόλη. 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ (1,25-διυδροξυβιταμίνη D₃, calcitriol) σχηματίζεται από χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D₃) ή την εργοκασσιφερόλη (βιταμίνη D₂). Η χοληκαλσιφερόλη συντίθεται στο ανθρώπινο σώμα και εισέρχεται με τροφή, ενώ η ergocalciferol παρέχεται μόνο με τροφή.

1. Ο πρόδρομος της χοληκαλσιφερόλης είναι η προβιταμίνη D₃ - συντίθενται στην επιδερμίδα από προβιταμίνη D₃ (7-δεϋδροχοληστερόλη) υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας. Προβιταμίνη D₃ μετατρέπεται σε χοληκαλσιφερόλη με θερμική ισομερισμό (σε θερμοκρασία σώματος). Στην επιδερμίδα, η χοληκαλσιφερόλη δεσμεύεται με την πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης-D και, ως τέτοια, εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και μεταφέρεται στο ήπαρ. Η πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D μεταφέρει άλλα παράγωγα χολεκαλσιφερόλης και εργοκαλσιφερόλης, συμπεριλαμβανομένων των 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃. Η χοληκαλσιφερόλη βρίσκεται σε πολλά τρόφιμα. Είναι ιδιαίτερα άφθονο σε ιχθυέλαιο, ήπαρ θηλαστικών, πτηνών και ψαριών, καθώς και σε κρόκο αυγού.

2. Η εργοκαλσιφερόλη σχηματίζεται σε φυτικά κύτταρα από εργοστερόλη. Οι κύριες πηγές της εργοκαλσιφερόλης είναι ο άρτος και το γάλα. Η ργοκοκαλσιφερόλη, που απορροφάται στο έντερο, μεταφέρεται στο ήπαρ με πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης-D.

3. Η χοληκαλσιφερόλη και η εργοκαπνισόλη βρίσκονται σε πολλά παρασκευάσματα βιταμινών. Προστίθενται επίσης στα προϊόντα διατροφής, και συγκεκριμένα στο γάλα και τα δημητριακά.

4. Για διαγνωστικούς σκοπούς, προσδιορίζεται συνήθως η συνολική περιεκτικότητα της χοληκαλσιφερόλης και της εργοκοσιφαρόλης και των παραγώγων τους στον ορό, αλλά οι συγκεντρώσεις κάθε ουσίας μπορούν να μετρηθούν χωριστά. Η ολική συγκέντρωση χοληκαλσιφερόλης και εργοκαλσιφερόλης στον ορό είναι συνήθως 1-2 ng / ml.

Β. 25 (ΟΗ) ϋ₃. Στο ήπαρ, η χολοκαλσιφερόλη και η εργοκαπνιφερόλη μετατρέπονται σε 25 (ΟΗ) ϋ₃ (25-υδροξυβιταμίνη D₃, calcidiol) με 25-υδροξυλίωση. 25 (ΟΗ) ϋ₃ - Είναι ο κύριος κυκλοφορούντος μεταβολίτης της χολοκαλσιφερόλης και της εργοκασσιφερόλης. Συνεπώς, η συγκέντρωση 25 (ΟΗ) ϋ₃ Μπορείτε να κρίνετε το περιεχόμενο του σώματος όλων των μορφών βιταμίνης D. Κανονική συγκέντρωση 25 (OH) D₃ σε ορό κάνει 15 - 60 ng / ml. Λάβετε υπόψη ότι το επίπεδο 25 (OH) D₃ μέγιστο το καλοκαίρι και ελάχιστο το χειμώνα και νωρίς την άνοιξη. Ορμονική δραστικότητα 25 (ΟΗ) ϋ₃ 10-100 φορές χαμηλότερη από τη δραστικότητα 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃.

V. 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃. Σχηματίζεται στο ήπαρ 25 (ΟΗ) ϋ₃ σε συνδυασμό με πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D εισέρχεται στο αίμα και μεταφέρεται στα νεφρά. Στα κύτταρα των εγγύς σπειροειδών σωληναρίων 25 (ΟΗ) ϋ₃ υποβάλλονται σε 1- ή 24-υδροξυλίωση. Το αποτέλεσμα είναι μια ορμονικά ενεργή μορφή βιταμίνης D - 1,25 (OH)₂Δ₃ (καλσιτριόλη) ή ορμονικά ανενεργή μορφή - 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ (24,25-διυδροξυβιταμίνη D₃). Και οι δύο αντιδράσεις καταλύονται από το μιτοχονδριακό ένζυμο 1α-υδροξυλάση.

1. Ρύθμιση σύνθεσης. Ο ρυθμός σχηματισμού 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ εξαρτάται από την ποσότητα και τη σύνθεση των τροφίμων και από τη συγκέντρωση ασβεστίου, φωσφορικών, PTH και, ενδεχομένως, άλλων ορμονών - καλσιτονίνης, οιστρογόνου, αυξητικής ορμόνης, ινσουλίνης. Η ΡΤΗ διεγείρει άμεσα τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃, ενεργοποιώντας την 1α-υδροξυλάση. Σύνθεση 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ αυξάνεται με μείωση των ενδο- και εξωκυτταρικών συγκεντρώσεων ασβεστίου και φωσφόρου. Μεταβολές στη συγκέντρωση ασβεστίου και φωσφόρου επηρεάζουν τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ έμμεσα, μέσω της PTH: με την υποκαλιαιμία και την υποφωσφαταιμία, η έκκριση της ΡΤΗ ενισχύεται, με υπερασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία - καταστέλλεται.

2. Φυσιολογικός ρόλος. Όπως η ΡΤΗ, 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ ρυθμίζει την αναμόρφωση του οστού. 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ - Είναι ο κύριος διεγέρτης της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο. Λόγω της δράσης του 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ Η συγκέντρωση του Ca2 + στο εξωκυτταρικό υγρό διατηρείται στο επίπεδο που απαιτείται για την ανοργανοποίηση της οργανικής οστικής μήτρας. Με έλλειμμα 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ ο σχηματισμός κρυστάλλων άμορφου φωσφορικού ασβεστίου και υδροξυαπατίτη στην οργανική μήτρα διαταράσσεται, οδηγώντας σε ραχίτιδα ή οστεομαλακία. Πρόσφατα βρέθηκε ότι 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ αυξάνει την οστική απορρόφηση. Σε πειράματα σε κυτταρικές καλλιέργειες των παραθυρεοειδών αδένων προέκυψε ότι η 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ αναστέλλει την έκκριση της ΡΤΗ.

3. Ο ρόλος των 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ τελικά δεν διευκρινίστηκαν. Πιστεύεται ότι ο σχηματισμός 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ - αυτός είναι ο κύριος τρόπος καταβολισμού και απέκκρισης των παραγώγων της βιταμίνης D, καθώς τα 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ μετατρέπεται σε υδατοδιαλυτό καλσιτικό οξύ. Είναι επίσης πιθανό ότι παραβιάζοντας τη σύνθεση του 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ (δηλαδή κατά παράβαση της 1-υδροξυλίωσης), υπάρχει ένας "μετασχηματισμός" του μεταβολισμού 25 (ΟΗ) ϋ₃ : μετατρέπεται κυρίως σε 24,25 (ΟΗ)₂Δ₃, όχι 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃. Επιπλέον, φαίνεται ότι τα 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ που εμπλέκονται στην αναμόρφωση του οστού.

G. Υποδοχείς 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃, 25 (ΟΗ) ϋ₃ και 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ όχι μόνο στο λεπτό έντερο και τα οστά, αλλά και στα νεφρά, το πάγκρεας, τους σκελετικούς μύες, τους αγγειακούς λείους μυς, τα κύτταρα μυελού των οστών, τα λεμφοκύτταρα. Προφανώς, ο ρόλος των μεταβολιτών της βιταμίνης D δεν περιορίζεται στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου στο εξωκυτταρικό υγρό.

Α. Σύνθεση και έκκριση. Αυτό το πεπτίδιο, που αποτελείται από 32 αμινοξέα, συντίθεται σε παραθυλακικά κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα. Η έκκριση καλσιτονίνης αυξάνεται με την αυξανόμενη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα και ρυθμίζεται από γαστρεντεροπαγκρεατικές ορμόνες, συγκεκριμένα γαστρίνη.

1. Η καλσιτονίνη είναι ένας ανταγωνιστής της ΡΤΗ. Η καλσιτονίνη αναστέλλει την οστική απορρόφηση, μειώνοντας τη δραστικότητα των οστεοκλαστών. Επιπλέον, η καλσιτονίνη διεγείρει τους οστεοβλάστες, συμβάλλοντας στο σχηματισμό οστικού ιστού.

2. Η καλσιτονίνη καταστέλλει τη σωληνοειδή επαναρρόφηση του ασβεστίου στα νεφρά και έτσι ενισχύει την απέκκριση του.

3. Η καλσιτονίνη αναστέλλει την απορρόφηση ασβεστίου στο λεπτό έντερο. Αυτή η ιδιότητα της καλσιτονίνης χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σοβαρής υπερασβεστιαιμίας και υπερκαταγγειακών κρίσεων.

4. Η συχνότητα έκκρισης καλσιτονίνης στις γυναίκες εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το επίπεδο των οιστρογόνων. Όταν το οιστρογόνο είναι ανεπαρκές λόγω της εμμηνόπαυσης ή της ωοθηκικής νόσου, η έκκριση καλσιτονίνης μειώνεται, γεγονός που συμβάλλει στην επιτάχυνση της οστικής απορρόφησης και οδηγεί σε οστεοπόρωση.

Β. Διαγνωστική αξία. Το επίπεδο της καλσιτονίνης αυξάνεται δραματικά στον μυελικό καρκίνο του θυρεοειδούς. Για να εκτιμηθεί ο ρυθμός ανάπτυξης όγκου και μετάστασης, προσδιορίζονται βασικά και πενταγαστρίνη και επίπεδα καλσιτονίνης διεγερμένα με ασβέστιο. Το επίπεδο καλσιτονίνης αυξάνει με τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου, του μαστού, του παγκρέατος και του στομάχου. Η νεφρική ανεπάρκεια ή η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί επίσης να συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης.

Iv. Πεπτίδια τύπου PTH

Α. Δομή. Αυτά τα πεπτίδια, σε αντίθεση με την ΡΤΗ, περιέχουν τουλάχιστον 130 αμινοξέα. Διαφορετικά πεπτίδια τύπου ΡΤΗ σχηματίζονται με εναλλακτικό μάτισμα. Τα αμινοτελικά θραύσματά τους (πρώτα 30 αμινοξέα) είναι ταυτόσημα με το Ν-τερματικό θραύσμα ΡΤΗ. Το γονίδιο που κωδικοποιεί πεπτίδια τύπου PTH είναι στο 12ο χρωμόσωμα, ενώ το γονίδιο ΡΤΗ είναι στο 11ο χρωμόσωμα. Αυτά τα γονίδια πιστεύεται ότι έχουν κοινή προέλευση. Η ομοιότητα της ορμονικής δραστικότητας των πεπτιδίων που μοιάζουν με ΡΤΗ και ΡΤΗ εξηγείται από την ταυτότητα των Ν-τερματικών τους θραυσμάτων. Οι διαφορές στα πεπτίδια που μοιάζουν με ΡΤΗ και ΡΤΗ προφανώς οφείλονται στο μέγεθος των Ο-τερματικών θραυσμάτων: σε πεπτίδια τύπου ΡΤΗ, είναι σημαντικά μεγαλύτερα από αυτά της ΡΤΗ. Δεν βρέθηκε ειδικός υποδοχέας ΡΤΗ για πεπτίδια που ομοιάζουν με α- συνδέονται με υποδοχείς ΡΤΗ.

1. Ο ρόλος των πεπτιδίων τύπου PTH στον μεταβολισμό των ορυκτών δεν είναι πλήρως κατανοητός. Δεδομένου ότι τα πεπτίδια τύπου PTH βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες στο μητρικό γάλα, θεωρείται ότι εμπλέκονται στον μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου στους μαστικούς αδένες.

2. Τα πεπτίδια που μοιάζουν με ΡΤΗ ρυθμίζουν μεταβολισμό ορυκτών στον πλακούντα και στο έμβρυο. Πρόσφατα αποδείχθηκε ότι το επίπεδο των πεπτιδίων τύπου ΡΤΗ στον ορό είναι σημαντικά αυξημένο στο σύνδρομο Williams (ιδιοπαθή υπερασβεστιαιμία του νεογέννητου). Τα πεπτίδια τύπου ΡΤΗ πιστεύεται ότι εμπλέκονται στην παθογένεση αυτού του συνδρόμου.

3. Τα πεπτίδια που μοιάζουν με ΡΤΗ βρίσκονται σε πολλούς ιστούς. Η υψηλή συγκέντρωση πεπτιδίων τύπου ΡΤΗ σε διάφορα κύτταρα λείου μυός υποδεικνύει τη συμμετοχή τους στη ρύθμιση της συστολής των μυών.

4. Τα πεπτίδια τύπου PTH ανιχνεύονται στον ορό σε 60-80% των ασθενών με παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία (βλέπε κεφάλαιο 24, σημείο IX.G).

Α. Οι αιτίες της υπερασβεσταιμίας είναι ποικίλες (βλ. Πίνακα 24.1), αλλά ένα προσεκτικά συλλεγόμενο ιστορικό και μερικές απλές εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κατάλογο των πιθανών αιτιών. Τις περισσότερες φορές, η υπερασβεστιαιμία προκαλείται από υπερπαραθυρεοειδισμό, κακοήθη νεοπλάσματα, κοκκιωμάτωση και φάρμακα. Είναι εύλογο να ταξινομηθούν τα αίτια της υπερασβεσταιμίας σύμφωνα με τους μηχανισμούς της παθογένεσης της:

1. Αυξημένη έκπλυση ασβεστίου από ιστό οστών.

2. Αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο.

3. Μειωμένη απέκκριση ασβεστίου στους νεφρούς.

4. Μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου από τον οστικό ιστό.

5. Συνδυασμός των παρατιθέμενων λόγων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία της υπερασβεσταιμίας δεν μπορεί να αποδειχθεί.

Β. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεσταιμίας εξαρτώνται από την αιτία, τη σοβαρότητα, τη διάρκεια και την ταχύτητα ανάπτυξης, καθώς και από την ηλικία του ασθενούς και τις συναφείς ασθένειες. Οι νέοι άνθρωποι μπορούν εύκολα να ανεχθούν σημαντική υπερασβεσταιμία εάν αναπτυχθεί σταδιακά και είναι πολύ δύσκολο να ανεχθεί ήπια ή μέτρια υπερασβεστιαιμία εάν παρουσιαστεί έντονα. Οι ηλικιωμένοι είναι ευαίσθητοι ακόμη και σε ήπια υπερασβεσταιμία. Η κλινική εικόνα της υπερασβεστιαιμίας προσδιορίζεται από αλλοιώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, του καρδιαγγειακού συστήματος, του νεφρού και του γαστρεντερικού σωλήνα.

1. ΚΝΣ: αδυναμία, έλλειψη όρεξης, ναυτία, έμετος. παραβιάσεις της γενικής κατάστασης του λήθαργου, της κατάθλιψης και της στοργής στη στομωρία και το κώμα. Οι γνωστικές λειτουργίες μπορεί να επηρεαστούν, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Όταν το επίπεδο ολικού ασβεστίου ορού> 3,5-3,75 mmol / l, παρατηρείται συχνά ενθουσιασμός, μέχρι και την ψύχωση.

2. Καρδιαγγειακό σύστημα: αρτηριακή υπέρταση, αρρυθμίες, μείωση του διαστήματος QT, υπερευαισθησία σε καρδιακές γλυκοσίδες. Με μείωση του BCC, μπορεί να αναπτυχθεί υπόταση.

3. Νεφροί: μείωση της GFR και ικανότητα συγκέντρωσης, πολυουρία, δίψα, νεφροσαλκινία και ουρολιθίαση. Ανάλογα με την αιτία της υπερασβεσταιμίας, η έκκριση ασβεστίου μπορεί να κυμαίνεται από χαμηλά έως σημαντικά αυξημένα.

4. Γαστρεντερική οδός: πεπτικό έλκος, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οξεία παγκρεατίτιδα, δυσκοιλιότητα.

Βι. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Αυτή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία της υπερασβεσταιμίας. Ο επιπολασμός του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι 0,05-0,1%. στις γυναίκες εμφανίζεται 4 φορές συχνότερα από ό, τι στους άνδρες. Η συχνότητα αιχμής είναι 60-70 χρόνια.

1. Τα παραθυρεοειδή αδενώματα, απλά ή πολλαπλά, βρίσκονται στο 80-85% των ασθενών.

2. Υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων βρίσκεται στο 15-20% των ασθενών.

3. Ο καρκίνος παραθυρεοειδούς εμφανίζεται σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων.

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός λόγω υπερπλασίας ή νεοπλασμάτων των παραθυρεοειδών αδένων μπορεί να είναι σποραδικός και οικογενής (με αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα). Ο κληρονομικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι ένα από τα συστατικά του συνδρόμου MEN. Παρουσιάζεται στο 90% των ασθενών με Τύπου Ι και στο 50% των ασθενών με Τύπο ΙΙα (βλέπε Κεφάλαιο 45, Τμήμα II). Και στις δύο περιπτώσεις, ο υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλείται συνήθως από υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων, πιο σπάνια αδενώματα. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συνήθως η πρώτη εκδήλωση της IH τύπου Ι.

Β. Παθογένεια. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ο μηχανισμός για την καταστολή της έκκρισης της ΡΤΗ σε απόκριση της υπερασβεστιαιμίας είναι μειωμένος. Το κατώφλι της ευαισθησίας των υπερπλαστικών ή των καρκινικών κυττάρων στο ασβέστιο είναι σημαντικά αυξημένο σε σύγκριση με τον κανόνα ή είναι εντελώς απούσα. Ως αποτέλεσμα, αυτά τα κύτταρα εκκρίνουν περίσσεια ποσότητας ΡΤΗ. Η περίσσεια της ΡΤΗ επιταχύνει την οστική απορρόφηση και αυξάνει την έκπλυση ασβεστίου από τα οστά, γεγονός που οδηγεί σε υπερασβεστιαιμία. Υπό την επίδραση της περίσσειας της ΡΤΗ, μειώνεται το όριο για την επαναρρόφηση φωσφορικών στα νεφρά. ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται φωσφορούχα και υποφωσφαταιμία. Σωληνοειδές αυξήσεις επαναρρόφηση ασβεστίου, αλλά το αποτέλεσμα ισοπεδώθηκε ΡΤΗ αυξημένη σπειραματική διήθηση του ασβεστίου οφείλεται σε υπερασβεστιαιμία, έτσι ουρική έκκριση του ασβεστίου είναι αυξημένη. Η περίσσεια της PTH και της υποφωσφαταιμίας διεγείρει τη σύνθεση των 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στα νεφρικά σωληνάρια. Επηρεάζεται από 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου στα έντερα, γεγονός που ενισχύει περαιτέρω την υπερασβεστιαιμία. Η υπερασβεστιουρία και η αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο παρατηρούνται αντιστοίχως σε 40 και 60% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

2. Σε περίπου 50% των περιπτώσεων, η ασθένεια είναι ασυμπτωματική και μόνο η τυχαία ανιχνευμένη υπερασβεστιαιμία επιτρέπει την υποψία υπερπαραθυρεοειδισμού. Όταν εξετάστηκαν στους περισσότερους ασθενείς με υπερασβεστιαιμία, ανιχνεύθηκαν κλινικά συμπτώματα πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Σε νεαρούς ασθενείς, η κλινική εικόνα συνήθως δεν είναι σύμφωνη με τη σοβαρότητα της υπερασβεσταιμίας.

3. Σοβαρή αλλοιώσεις των οστών (ινο-κυστική οστεΐτιδα, υποκατάσταση των αιμοποιητικών μυελού των οστών του συνδετικού ιστού) 20-40 χρόνια πριν βρέθηκαν στο 10-25% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και θεωρούνται παθογνωμονικές σύμπτωμα αυτής της νόσου. Πρόσφατα, αυτές οι αλλοιώσεις είναι πολύ λιγότερο συχνές, συνήθως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

4. Η βιοψία οστικών ιστών υποδεικνύεται για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η πλειοψηφία των ασθενών, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου είναι χαρακτηριστικά ιστολογικά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού: λέπτυνση συμπαγής ουσία σωληνοειδές κύστεις των οστών, και τα λεγόμενα καφέ όγκους (αλλοιώσεις της αντικατάστασης οστού με ινώδη ιστό με ένα μεγάλο αριθμό των οστεοκλαστών και των μακροφάγων φορτωμένο με αιμοσιδηρίνη). Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών έχουν οστεοπενία.

5. Όταν η πυκνομετρία οστού αποκάλυψε σημαντική μείωση στην οστική πυκνότητα.

6. Σε περίπτωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού αυξάνεται ο κίνδυνος κατάγματος των οστών του μηρού, του μηρού και της σπονδυλικής στήλης.

7. Η αυξημένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης και τα επίπεδα οστεοκαλσίνης στον ορό δείχνουν επιταχυνόμενη αναδιάρθρωση και διαταραχή του μεταβολισμού των οστικών ιστών.

8. Η ουρολιθίαση με το σχηματισμό πέτρες ασβεστίου ή νεφροκαλσινίτιδα εμφανίζεται στο 40-50% των ασθενών με κλινικά συμπτώματα πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ταυτόχρονα, λιγότερο από το 5% των ασθενών με πέτρες στα νεφρά ασβεστίου υποφέρουν από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η ουρολιθίαση συχνά επηρεάζει νέους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. η μέγιστη συχνότητα εμφανίζεται σε 20-40 χρόνια. Υποθέστε ότι αυτό οφείλεται σε υψηλότερο επίπεδο 1,25 (OH)₂Δ₃ σε νεαρή ηλικία. Πράγματι, σε νεαρούς ασθενείς υπάρχει σαφής αντιστοιχία μεταξύ του βαθμού της υπερασβεστιουρίας, του επιπέδου 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ και το σχηματισμό πέτρες στα νεφρά.

9. Η αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται στο 30-50% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Είναι γνωστό ότι η οξεία υπερασβεσταιμία συνοδεύεται από αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε υγιείς ανθρώπους. Οι μηχανισμοί ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό δεν έχουν διευκρινιστεί.

1. Η υπερασβεστιαιμία είναι παρούσα στους περισσότερους ασθενείς. Εάν, ύστερα από υποψία υπερπαραθυρεοειδισμού, το επίπεδο του ολικού ασβεστίου υπερβαίνει ελαφρώς τον κανόνα ή αυξάνεται σποραδικά, πρέπει να προσδιορίζεται η συγκέντρωση του ελεύθερου ασβεστίου. Σε ορισμένους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα ΡΤΗ, η συγκέντρωση του ελεύθερου ασβεστίου στον ορό είναι φυσιολογική. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται κανονικοκυτταρικός υπερπαραθυρεοειδισμός. Αιτίες του κανονικοκυτταρικού υπερπαραθυρεοειδισμού:

α Νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη επαναρρόφηση σωληνοειδούς ασβεστίου).

β. Διαταραχή της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο.

in Αβιταμίνωση Δ. Σημάδι της αβιταμίνωσης D - οστεομαλακία. Για να γίνει διάκριση υπερπαραθυρεοειδισμό με ανεπάρκεια βιταμίνης D που απομονώνονται από beriberi D, πραγματοποιείται μια δοκιμή της βιταμίνης D. Στην υπόβαθρο της θεραπείας αντικατάστασης με βιταμίνη D σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό εμφανίζεται υπερασβεστιαιμία, και σε ασθενείς με φυσιολογικών τιμών ασβεστίου απομονωμένο ανεπάρκεια βιταμίνης D αποκατασταθεί.

Η μεταβατική νορξαιμία μπορεί να εμφανιστεί στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση και λιποανακυτταρική νηστεία, μπορείτε να προσπαθήσετε να εντοπίσετε την υπερασβεστιαιμία μετά από ένα γεύμα ενάντια στα αυξημένα επίπεδα ΡΤΗ. Μπορείτε επίσης να πραγματοποιήσετε μια προκλητική δοκιμή με θειαζιδικά διουρητικά. Είναι συνταγογραφούνται για 1-2 εβδομάδες. Σε ασθενείς χωρίς υπερπαραθυρεοειδισμό, το επίπεδο ασβεστίου αυξάνεται μέτρια (στο ανώτερο φυσιολογικό όριο). Δεδομένου ότι η ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου σε αυτούς τους ασθενείς δεν εξασθενεί, το επίπεδο ασβεστίου επιστρέφει στη γραμμή βάσης ήδη κατά τη λήψη των φαρμάκων (συνήθως μέχρι το τέλος της 1ης εβδομάδας). Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, το επίπεδο ασβεστίου αυξάνεται σημαντικά και ομαλοποιείται μόνο λίγες ημέρες μετά τη διακοπή των φαρμάκων.

2. Το επίπεδο της ΡΤΗ στον ορό προσδιορίζεται με τη μέθοδο RIA με αντισώματα στο μεσαίο θραύσμα της ορμόνης (αμινοξέα 43-68). Η ανοσοραδιομετρική μέθοδος που χρησιμοποιεί δύο αντισώματα (στα Ν- και Ο-τερματικά θραύσματα της ΡΤΗ) είναι ακριβέστερη. Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να μετρήσετε τη συγκέντρωση της PTH_1-84. Πρόσφατα, για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της PTH_1-84 Επίσης χρησιμοποιούνται ELISA και ανοσοχημική μέθοδος. Ταυτόχρονα με το επίπεδο της PTH_1-84 μετρήστε το επίπεδο του ολικού ή του ελεύθερου ασβεστίου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι μελέτες επαρκούν για την καθιέρωση της διάγνωσης.

3. Η μέτρηση του επιπέδου ολικού ή νεφρογόνου cAMP στα ούρα σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την επίδραση της ΡΤΗ στους νεφρούς. Πρόσφατα, αυτές οι μελέτες σπάνια χρησιμοποιούνται στη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, καθώς υπάρχουν ευαίσθητες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της PTH._1-84. Ωστόσο, η εκτίμηση της απέκκρισης cAMP είναι χρήσιμη για την ανεύρεση των αιτίων άλλων διαταραχών μεταβολισμού ορυκτών.

4. Το ασβέστιο του ασβεστίου μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ανυψωμένο. Η απέκκριση ασβεστίου εξαρτάται από τη διατροφική πρόσληψη, την εντερική απορρόφηση, τη συγκέντρωση στον ορό, τη διήθηση στα σπειραματόζωα και την επίδραση της ΡΤΗ στη σωληναριακή επαναρρόφηση του ασβεστίου. Έτσι, η υπερασβεστιαιμία στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό δεν συνοδεύεται πάντοτε από την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στα ούρα. Για υπερασβεσταιμία άλλης προέλευσης που χαρακτηρίζεται από μία αυξημένη απέκκριση ασβεστίου, έτσι είναι φυσιολογική αποβολή στο φόντο της υπερασβεστιαιμίας επιβεβαιώνει τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι πολύ πιο πειστικό από ένα απομονωμένο απέκκριση αύξηση ασβεστίου. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, η απέκκριση ασβεστίου συσχετίζεται με αύξηση του επιπέδου των 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃.

5. Η υποφωσφαταιμία εντοπίζεται περίπου στους μισούς ασθενείς. προκαλείται από τη μείωση του κατωφλίου της σωληνοειδούς επαναρρόφησης φωσφορικών. Η μέγιστη σωληνωτή αναλογία απορρόφησης φωσφορικών / GFR μειώνεται επίσης.

. 6. Η αύξηση του χλωριούχου αναλογία / φωσφορικών στον ορό (κανονική 201 Tl και 99m Tc μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι η τεχνητίου συλλαμβάνεται μόνο από τον θυρεοειδή αδένα, και το θάλλιο -. Καθώς το θυρεοειδή και παραθυρεοειδών αδένων σε ευαισθησία, η μέθοδος αυτή είναι κοντά στο υπερηχογράφημα.

3. Φλεβογραφία (επιλεκτικός καθετηριασμός ενός μη συζευγμένου πλέγματος θυρεοειδούς) με προσδιορισμό των συγκεντρώσεων ΡΤΗ_1-84 σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε υπερπλασία ή αδένωμα των παραθυρεοειδών αδένων σε 80-95% των περιπτώσεων. Πρόκειται για μια τεχνικά δύσκολη και επικίνδυνη παρέμβαση, οπότε χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου ο εντοπισμός του αδενώματος δεν μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας μη επεμβατικές μεθόδους έρευνας.

1. Γενικές πληροφορίες. Εάν ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εκδηλώνεται με συμπτώματα υπερασβεσταιμίας, η μόνη θεραπεία είναι χειρουργική. Εάν ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι ασυμπτωματικός, πρέπει να επιλέξετε μεταξύ χειρουργικής επέμβασης και ιατρικής θεραπείας. Τα κύρια μειονεκτήματα της θεραπείας με φάρμακα: η αδυναμία πρόβλεψης της πορείας της νόσου, η αδυναμία πρόληψης της προοδευτικής απώλειας οστικής μάζας, ο αυξημένος κίνδυνος κατάγματα. Σε μια συνάντηση για τον υπερπαραθυρεοειδισμό που έλαβαν τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ το 1991, εγκρίθηκαν οι ακόλουθες συστάσεις:

α Εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, η προτιμώμενη θεραπεία για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι πάντα χειρουργική επέμβαση. Εμφανίζεται κυρίως για ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών.

β. Η θεραπεία με φάρμακα μπορεί να συνταγογραφείται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών με μέτρια υπερασβεσταιμία, φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη οστική μάζα και φυσιολογική ή ελαφρώς διαταραγμένη νεφρική λειτουργία.

1) Κλινικές εκδηλώσεις υπερασβεσταιμίας.

2) Η συγκέντρωση του ολικού ασβεστίου στον ορό είναι μεγαλύτερη από 0,25-0,4 mmol / l από το όριο που έχει καθοριστεί σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

3) Υπερασβεστιαιμικές κρίσεις στην ιστορία (για παράδειγμα, στο πλαίσιο της αφυδάτωσης ή σχετικών ασθενειών).

4) Μείωση του GFR κατά περισσότερο από 30% σε σύγκριση με τον κανόνα που καθορίστηκε σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

5) Ουρολιθίαση, ραδιογραφικά επιβεβαιωμένη.

6) Μείωση της οστικής μάζας κατά περισσότερο από 2 τυπικές αποκλίσεις από τον κανόνα ηλικίας.

7) Καθημερινή απέκκριση ασβεστίου> 10 mmol.

8) Ηλικία 3 mmol / l, αφυδάτωση. Η θεραπεία με φωσφορικά συχνά αυξάνει το επίπεδο της ΡΤΗ και μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό πέτρες στα νεφρά από φωσφορικό ασβέστιο.

β. Τα οιστρογόνα σε συνδυασμό με ή χωρίς προγεσταγόνα εξαλείφουν την υπερασβεστιαιμία σε γυναίκες με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

in Τα διφωσφονικά αναστέλλουν την απορρόφηση των οστών (βλέπε επίσης κεφάλαιο 24, σελ. XVI.B.1.β). Για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, το πιο συχνά χρησιμοποιείται νατριούχο παμιδρονάτη. Μία απλή ενδοφλέβια χορήγηση 60-90 mg του φαρμάκου βοηθά στην ομαλοποίηση του επιπέδου του ασβεστίου για έως και μερικές εβδομάδες σε 80-100% των ασθενών.

VII. Η υπερασβεστιαιμία προκαλείται από ελαττώματα στους υποδοχείς Ca2 +

Α. Οικογενής καλοήθης υπερασβεσταιμία (ετεροζυγική υπερασβεστιαιμία υπερασβεστιου)

1. Αιτιολογία και παθογένεια. Αυτή είναι μια σπάνια ασθένεια με αυτοσωμική κυρίαρχη κληρονομικότητα, που προκαλείται από ελαττώματα στους υποδοχείς Ca2 + στα παραθυροκύτταρα και στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων. Ο λόγος είναι η αδρανοποίηση των μεταλλάξεων του γονιδίου του υποδοχέα. Οι μεταλλάξεις είναι κυρίαρχα-αρνητικά, δηλαδή, το μεταλλαγμένο γονίδιο καταστέλλει την έκφραση του φυσιολογικού γονιδίου. Οι μεταλλαγμένοι υποδοχείς δεσμεύουν το Ca2 + χειρότερο από τους φυσιολογικούς υποδοχείς. Επομένως, τα κύτταρα - φορείς μεταλλαγμένων υποδοχέων - αντιδρούν στο σήμα τους σαν να μειώνεται η συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό. Ως αποτέλεσμα, υπερβολικές ποσότητες ΡΤΗ εκκρίνονται στους παραθυρεοειδείς αδένες και η επαναρρόφηση ασβεστίου ενισχύεται στα νεφρά. Οι παραθυρεοειδείς αδένες συνήθως δεν αλλάζουν. μερικές φορές υπάρχει υπερπλασία των κύριων παραθυροκυττάρων.

2. Η κλινική εικόνα. Η ασθένεια είναι συνήθως ασυμπτωματική, αλλά μερικές φορές ανιχνεύεται υπερασβεστιαιμία τις πρώτες ημέρες της ζωής. Δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, δεν υπάρχουν άλλες ενδοκρινικές διαταραχές. Η παγκρεατίτιδα βρίσκεται σε μερικούς εφήβους και ενήλικες ασθενείς, καθώς και στους συγγενείς τους. Η οικογενειακή καλοήθη υπερασβεσταιμία πρέπει να είναι ύποπτη σε τέτοιες καταστάσεις:

α Ανακαλύφθηκε τυχαία υπερασβεστιαιμία σε ένα βρέφος.

β. Για τους συγγενείς, η υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με την υπασβεστιουρία.

in Μη επιτυχής χειρουργική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού σε συγγενείς.

β. Η ημερήσια απέκκριση του ασβεστίου είναι 99% και σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό 2+. Τέτοιες μελέτες διεξάγονται μόνο σε εξειδικευμένα εργαστήρια.

5. Θεραπεία. Δεδομένου ότι η αιτία της νόσου είναι ελαττώματα του υποδοχέα Ca2 +, παρά η υπερπλασία ή το παραθυρεοειδές αδένωμα, η χειρουργική θεραπεία δεν έχει νόημα. Η παραθυρεοτομία ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με σοβαρή υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από χειρουργική επέμβαση, συνταγογραφήθηκαν βιταμίνη D και παρασκευάσματα ασβεστίου για την πρόληψη της υπασβεστιαιμίας. Εάν δεν απαιτείται ασυμπτωματική υπερασβεστιαιμία και θεραπεία με φάρμακα. Τα φάρμακα που μπορούν να ενεργοποιήσουν τους υποδοχείς Ca2 + ("ασβεστιομιμητικά") βρίσκονται σε εξέλιξη.

Β. Σοβαρός υπερπαραθυρεοειδισμός νεογνών (οζοζυγική υπερασβεστιαιμία υπερασβείας). Αυτή η ασθένεια είναι σπάνια, σοβαρή, απειλητική για τη ζωή υπερασβεσταιμία και απαιτεί επείγουσα θεραπεία. Αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα. Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά ασθενών με καλοήθη υπερασβεσταιμία στην οικογένεια. ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υψηλός με έναν στενό γάμο. Η κλινική εικόνα: συμπτώματα σοβαρής υπερασβεσταιμίας, σκελετικές ανωμαλίες, αναπτυξιακή καθυστέρηση, διανοητική καθυστέρηση. Βιοχημικά σημάδια: σημαντική μείωση στην απέκκριση του ασβεστίου, σοβαρή υπερασβεσταιμία, σημαντική αύξηση του επιπέδου της ΡΤΗ. Κατά κανόνα, υπάρχει υπερπλασία των κύριων παραθυροκυττάρων. Μοριακές γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι στις περισσότερες περιπτώσεις αυτή η ασθένεια είναι μια ομόζυγη μορφή οικογενούς καλοήθους υπερασβεσταιμίας. Έχουν επίσης περιγραφεί σποραδικές περιπτώσεις λόγω μεγάλων απενεργοποιητικών μεταλλάξεων του γονιδίου υποδοχέα Ca2 +. Η χειρουργική θεραπεία (παραθυρεοτομή με αυτομεταμόσχευση θραυσμάτων παραθυρεοειδούς ιστού στους μυς του αντιβραχίου) επιτρέπει την εξάλειψη της υπερασβεστιαιμίας και την ομαλοποίηση της ανάπτυξης και ανάπτυξης. Μετά την παραθυρεοτομία, συνταγογραφούνται βιταμίνη D και συμπληρώματα ασβεστίου.

Viii. Μεταφυσική χονδροδυσπλασία, τύπου Jansen. Αυτή είναι μια σπάνια κληρονομική ασθένεια που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο του υποδοχέα της ΡΤΗ, ενεργοποιώντας αυτούς τους υποδοχείς. Η συνεχής ενεργοποίηση των υποδοχέων οδηγεί σε αυξημένη οστική απορρόφηση, κατακράτηση ασβεστίου στα νεφρά και καταστολή της έκκρισης της ΡΤΗ. Η ασθένεια εκδηλώνεται σε βρέφη. Τα κύρια συμπτώματα είναι το βραχύ ανάστημα, η καμπυλότητα των άκρων, η διαταραχή της ανάπτυξης των σωληνοειδών οστών, η δυσπλασία της μεταφύσεως, οι ζώνες οστεόλυσης στη διάφυση και η μεταφυσία, η μέτρια ή σοβαρή υπερασβεσταιμία, η υποφωσφαταιμία. Η PTH στον ορό δεν ανιχνεύεται. Θεραπεία - φαρμακευτική αγωγή. στοχεύει στην εξάλειψη της υπερασβεσταιμίας. Χωρίς θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς δεν ζουν σε ηλικία 15 ετών.

Α. Γενικές πληροφορίες. Τα κακοήθη νεοπλάσματα είναι η πιο συνηθισμένη αιτία της υπερασβεστιαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Πιστεύεται ότι το 10-15% των κακοηθών νεοπλασμάτων συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία. Η παθογένεση και οι κλινικές εκδηλώσεις της παρανεοπλασματικής υπερασβεσταιμίας εξαρτώνται κυρίως από τον τύπο του όγκου. Τις περισσότερες φορές, παρατηρείται υπερασβεστιαιμία στο πλακώδες καρκίνωμα του πνεύμονα, του νεφρού και της ουροδόχου κύστης, στον καρκίνο του μαστού, στο μυέλωμα, στα λεμφώματα και στη λευχαιμία. Λιγότερο συχνά, βρίσκεται στον καρκίνο του παχέος εντέρου και του προστάτη.

α Ένας όγκος εντοπισμένος έξω από τα οστά εκκρίνει ουσίες που κυκλοφορούν στο αίμα. Αυτές οι ουσίες διεγείρουν την έκπλυση ασβεστίου από τα οστά και την επαναπορρόφηση ασβεστίου στα νεφρά. Στην περίπτωση αυτή, η υπερασβεστιαιμία έχει χυμική προέλευση.

β. Οι πρωτογενείς όγκοι των οστών και οι οστικές μεταστάσεις μπορεί να εκκρίνουν τοπικά δραστικούς παράγοντες που διεγείρουν την οστική απορρόφηση. Στην περίπτωση αυτή, η υπερασβεστιαιμία είναι οστεολυτικής προέλευσης.

α Συγχορηγούμενος πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

β. Φάρμακα (οιστρογόνα ή αντιοιστρογόνα, θειαζιδικά διουρητικά, λίθιο).

in Αφυδάτωση ή ακινησία του ασθενούς.

Β. Η κλινική εικόνα. Με μέτρια υπερασβεσταιμία (συνολικό επίπεδο ασβεστίου ≥ 2,6 mmol / l) εμφανίζονται τα ακόλουθα συμπτώματα: κόπωση, αδυναμία, σύγχυση, απώλεια όρεξης, δίψα, οστικός πόνος, πολυουρία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετος. Σε σοβαρή υπερασβεσταιμία (συνολικό επίπεδο ασβεστίου> 3,5 mmol / l), παρατηρείται υπνηλία, σύγχυση, λήθη και κώμα. Η παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία είναι ένα δυσμενή προγνωστικό σημάδι, καθώς συνήθως εκδηλώνεται στα τελευταία στάδια ανάπτυξης του όγκου. Σε 10-20% των ασθενών με μέτρια ή σοβαρή υπερασβεσταιμία εμφανίζεται 1-3 μήνες πριν τον θάνατο. Πρόσφατα, εμφανίστηκε η πιθανότητα πρώιμης ανίχνευσης παρανεοπλασματικής υπερασβεσταιμίας και τώρα θεωρείται ως ένδειξη κρυφών κακοήθων όγκων.

1. Χυμική παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία. Αποτελεί το 70-80% όλων των περιπτώσεων παρανεοπλασματικής υπερασβεσταιμίας.

α Τα πεπτίδια που μοιάζουν με ΡΤΗ εκκρίνονται από πολλά κακοήθη νεοπλάσματα, συνηθέστερα - καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων. Έχει πρόσφατα αποδειχθεί ότι τα καρκινικά κύτταρα του μαστού και η λευχαιμία των Τ-κυττάρων που προκαλείται από τον Τ-λεμφοτροπικό ανθρώπινο ιό λευχαιμίας τύπου 1 εκκρίνουν επίσης πεπτίδια τύπου PTH. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτά τα πεπτίδια προκαλούν υπερασβεστιαιμία. Τα Ν-τερματικά θραύσματα των πεπτιδίων που μοιάζουν με ΡΤΗ είναι ομόλογα με το Ν-τερματικό θραύσμα της ΡΤΗ, επομένως τα πεπτίδια που μοιάζουν με ΡΤΗ είναι παρόμοια σε ορμονική δραστηριότητα με την ΡΤΗ (βλέπε κεφάλαιο 24, στοιχείο IV). Δεν βρέθηκαν ειδικοί υποδοχείς ΡΤΗ για β-παρόμοια πεπτίδια. συνδέονται με υποδοχείς ΡΤΗ. Επί του παρόντος, διαγνωστικά κιτ (ELISA και RIA) είναι διαθέσιμα για τον προσδιορισμό πεπτιδίων τύπου PTH στον ορό. Τα κύρια βιοχημικά σημάδια υπερασβεστιαιμίας που προκαλούνται από πεπτίδια τύπου PTH (βλ. Πίνακα 24.3):

1) Το επίπεδο των πεπτιδίων τύπου ΡΤΗ στον ορό αυξάνεται.

2) Επίπεδο PTH_1-84 χαμηλό ορό ή PTH_1-84 δεν έχει καθοριστεί.

3) Η συγκέντρωση φωσφορικού ορού μειώνεται λόγω της μείωσης του ορίου της σωληνοειδούς επαναρρόφησης. Η μέγιστη σωληνωτή αναλογία απορρόφησης φωσφορικών / GFR μειώνεται επίσης.

4) Το επίπεδο της νεφρογονικής cAMP στα ούρα αυξάνεται.

5) Η απέκκριση του ασβεστίου είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη.

6) Επίπεδο 25 (ΟΗ) ϋ₃ σε μειωμένο ορό.

β. Έκτοπη έκκριση της ΡΤΗ. Οι μη παραθυρεοειδείς όγκοι που εκκρίνουν ΡΤΗ είναι σπάνιοι. Μετά την αφαίρεση τέτοιων όγκων, το επίπεδο της ΡΤΗ στον ορό κανονικοποιείται, η υπερασβεστιαιμία εξαφανίζεται. Για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες τεχνικές:

1) Προσδιορίστε την PTH_1-84 σε εκχυλίσματα ιστού όγκου.

2) Προσδιορίστε τη βαθμίδα συγκέντρωσης της PTH_1-84 στο αίμα που ρέει στον όγκο και ρέει από αυτό.

3) Ανίχνευση PTH mRNA σε κύτταρα όγκου.

4) Καλλιεργήστε καρκινικά κύτταρα in vitro και προσδιορίστε την ΡΤΗ_1-84 στο υγρό καλλιέργειας.

in 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ που εκκρίνεται από λεμφώματα Β-κυττάρων και μερικούς άλλους όγκους. Αυξάνει την οστική απορρόφηση και την απορρόφηση ασβεστίου στα έντερα.

Οι προσταγλανδίνες της ομάδας Ε διεγείρουν την οστική απορρόφηση. Αυτές οι προσταγλανδίνες εκκρίνονται από μερικούς πλακώδεις ή κακώς διαφοροποιημένους όγκους, όπως ο καρκίνος του μαστού. Η θεραπεία με αναστολείς συνθετάσης προσταγλανδινών - ασπιρίνη ή ινδομεθακίνη - μειώνει το επίπεδο των προσταγλανδινών Ε στα ούρα και μειώνει τη σοβαρότητα της υπερασβεστιαιμίας.

2. Η οστεολυτική παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία προκαλείται από πρωτεύοντα κακοήθη νεοπλάσματα οστικού ιστού ή μυελού των οστών ή μεταστάσεις. Τα νεοπλασματικά κύτταρα μπορούν να καταστρέψουν άμεσα το οστό, αλλά συχνότερα εκκρίνουν παράγοντες που ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες. Η οστεολυτική παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία παρατηρείται συνήθως στις μεταστάσεις του καρκίνου του μαστού, τα λεμφώματα, τις λευχαιμίες και το μυέλωμα.

α Στο μυέλωμα και τα λεμφώματα, τα κύτταρα όγκου εκκρίνουν έναν αριθμό κυτοκινών: ιντερλευκίνες-1 άλφα και -1 βήτα, παράγοντες νέκρωσης όγκων άλφα και βήτα, παράγοντες μετασχηματισμού άλφα και βήτα. Όλες αυτές οι κυτοκίνες, ειδικά η ιντερλευκίνη-1 βήτα και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου βήτα, ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες και έτσι αυξάνουν την οστική απορρόφηση.

β. Οι μεταστάσεις καρκίνου του μαστού εκκρίνουν προσταγλανδίνες της ομάδας Ε.

in Οι κυτοκίνες που εκκρίνονται από κύτταρα όγκου διεγείρουν την έκκριση αυξητικών παραγόντων από φυσιολογικά κύτταρα οστικού ιστού. Μερικοί από αυτούς τους παράγοντες ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες και οδηγούν σε περαιτέρω ενίσχυση της επαναρρόφησης των οστών.

Δ. Θεραπεία. Με μέτρια υπερασβεσταιμία (το επίπεδο ολικού ασβεστίου στον ορό είναι 2,6-3,5 mmol / l), το υγρό εγχύεται. Για να αποτρέψετε την υπερφόρτωση όγκου, συνταγογραφήστε τη φουροσεμίδη. Στην / στην εισαγωγή του pamidronata sodium ή άλλων διφωσφονικών αναστέλλει την οστική απορρόφηση. Η συνδυασμένη θεραπεία με διφωσφονικά και διουρητικά καθιστά δυνατή την ομαλοποίηση του επιπέδου του ασβεστίου σε 80% των ασθενών εντός μιας εβδομάδας. Στην οστεολυτική παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία, τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται για την καταστολή της έκκρισης κυτοκίνης. Σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία, χορηγείται καλσιτονίνη, 4-8 U / kg / ημέρα, ενδομυϊκά ή υποδόρια. Εάν η καλσιτονίνη δεν είναι αποτελεσματική, συνταγογραφείται η πλουκαμυκίνη ή το νιτρικό γάλλιο.

Ε. Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού με οιστρογόνα ή αντιοιστρογόνα (ταμοξιφαίνη) προκαλεί μερικές φορές υπερασβεστιαιμία και εξάψεις. Ο μηχανισμός της εμφάνισής τους είναι ασαφής.

X. Γρανομαμάτωση (βλέπε πίνακα 24.4). Η υπερασβεστιουρία, συχνά σε συνδυασμό με υπερασβεστιαιμία, παρατηρείται σε ασθενείς με ενεργή πνευμονική σαρκοείδωση.

Α. Αιτιολογία. Αιτία υπερασβεστιαιμίας στη σαρκοείδωση των πνευμόνων - έκτοπη σύνθεση και έκκριση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃. Συντίθεται κυρίως από κυψελιδικά μακροφάγα που αποτελούν τμήμα κοκκιωμάτων σαρκοειδούς. Επιπλέον, η ρύθμιση του μεταβολισμού του 1,25 (ΟΗ) παραβιάζεται στη σαρκοείδωση.₂Δ₃ : η σύνθεσή του δεν καταστέλλεται με αύξηση του επιπέδου του ασβεστίου και είναι ανεξάρτητη από την PTH. Στη σαρκοείδωση, η υπερασβεστιαιμία αναπτύσσεται εύκολα σε απόκριση της πρόσληψης βιταμίνης D από τα τρόφιμα ή μετά την ηλιακή ακτινοβολία. Με τη διάσπαση της σαρκοείδωσης, η σύνθεση του 1,25 (ΟΗ) αυξάνεται₂Δ₃ και στον οστικό ιστό. Η υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται σε άλλες κοκκιωμάτωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οφείλεται σε υπερβολική σύνθεση και έκκριση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃, Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου το επίπεδο 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στον ορό δεν αυξάνεται.

Β. Διαφορική διάγνωση. Για να γίνει διάκριση μεταξύ της υπερασβεσταιμίας στη σαρκοείδωση και του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, χρησιμοποιείται δοκιμασία καταστολής με γλυκοκορτικοειδή. Αυτό το δείγμα βασίζεται στην καταστολή της σύνθεσης 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃. Η υδροκορτιζόνη χορηγείται ενδοφλέβια σε δόση 150 mg μία φορά την ημέρα για 7-10 ημέρες ή χορηγείται από το στόμα 40-60 mg πρεδνιζόνης. Κατόπιν προσδιορίστε το επίπεδο του ασβεστίου στον ορό. Δεδομένου ότι η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε περίσσεια 1,25 (ΟΗ) στη σαρκοείδωση₂Δ₃, αντί για περίσσεια ΡΤΗ, το επίπεδο ασβεστίου στον ορό μειώνεται πάντοτε μετά τη χορήγηση κορτικοστεροειδών. Αντίθετα, με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, το επίπεδο ασβεστίου δεν μειώνεται.

1. Κάνετε θεραπεία ενυδάτωσης και περιορίστε την πρόσληψη ασβεστίου από τα τρόφιμα.

2. Για την εξάλειψη της υπερασβεστιαιμίας και της υπερασβεστιουρίας, συνταγογραφούνται γλυκοκορτικοειδή.

3. Ο αναστολέας της στεροειδούς σύνθεσης κετοκοναζόλης εμποδίζει τη σύνθεση της 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στα νεφρά. Σε ασθενείς με σαρκοείδωση, καταστέλλει τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ και μειώνει το ασβέστιο στον ορό.

Α. Παθογένεια. Με παρατεταμένη θεραπεία με ergocalciferol ή χοληκαλσιφερόλη, η υπερασβεστιαιμία συνήθως προκαλείται από συσσώρευση 25 (OH) D₃, αλλά μπορεί να προκληθεί από την ταυτόχρονη υπερβολική κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν πολύ ασβέστιο, για παράδειγμα γαλακτοκομικά προϊόντα. Η υβροβιταμίνωση D περιγράφεται επίσης στη χρήση γαλακτοκομικών προϊόντων, εμπλουτισμένων με βιταμίνη D. Όταν η υπερβιταμίνωση D επίπεδο 25 (ΟΗ) ϋ₃ στον ορό μπορεί να είναι 5-10 φορές υψηλότερο από το φυσιολογικό και το επίπεδο 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ συνήθως κανονικές ή ελαφρώς ανυψωμένες. Η υπερασβεστιαιμία και η υπερασβεστιουρία οφείλονται στη δράση του 25 (ΟΗ) ϋ₃ σε υποδοχείς βιταμίνης D στο λεπτό έντερο και ενδεχομένως σε οστικό ιστό. Λόγω της συσσώρευσης 25 (ΟΗ) ϋ₃ στους μυς και στον λιπώδη ιστό και στα υψηλά επίπεδα 25 (ΟΗ) D βραδείας αποδέσμευσης₃ στον ορό και οι εκδηλώσεις υπερβιταμίνωσης επιμένουν για εβδομάδες και μήνες μετά τη διακοπή της βιταμίνης D.

Ο κίνδυνος υπερασβεστιαιμίας αυξάνεται όταν λαμβάνετε φάρμακα που είναι πιο δραστικά από την εργοκασσιφερόλη και τη χοληκαλσιφερόλη. Αυτές περιλαμβάνουν την καλσιφεδιόλη, την καλσιτριόλη και τα συνθετικά φάρμακα διϋδροταχυστερόλη και αλφακαλσιδόλη. Στο ήπαρ, η διυδροτακυστερόλη και η αλφακαλσιδόλη μετατρέπονται σε ορμονικά δραστικές ουσίες - 25 (ΟΗ) διυδροτακυστερόλη και 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ αντίστοιχα. Δεδομένου ότι όλα αυτά τα φάρμακα μεταβολίζονται ταχέως, η διάρκεια της υπερασβεστιαιμίας μετά την διακοπή της χορήγησης είναι μικρότερη από την μετά την παύση της εργοκαλσιφερόλης και της χοληκαλσιφερόλης.

Β. Θεραπεία. Η κατάργηση των παρασκευασμάτων βιταμίνης D και ο περιορισμός της πρόσληψης ασβεστίου από τα τρόφιμα. Σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία, τα γλυκοκορτικοειδή συνταγογραφούνται για αρκετές εβδομάδες ή μήνες, για παράδειγμα, πρεδνιζόνη από το στόμα, 40-60 mg / ημέρα. Τα κορτικοστεροειδή εμποδίζουν τη δράση της βιταμίνης D στο λεπτό έντερο και στα οστά.

Xii. Θυροτοξικότης. Η υπερασβεστιαιμία ανιχνεύεται στο 15-20% των ασθενών. Προκαλείται από αυξημένη απορρόφηση οστού εξαιτίας της περίσσειας Τ₄.

Α. Η διάγνωση είναι απλή αν δεν υπάρχουν σχετικές ασθένειες (για παράδειγμα πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός). Η υπερασβεστιαιμία είναι συνήθως μέτρια, γεγονός που εξηγείται από μια αντισταθμιστική αύξηση στην απέκκριση του ασβεστίου και την αναστολή της απορρόφησής του στο έντερο. Επίπεδα ΡΤΗ_1-84 και 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε ορό μειωμένο.

Β. Θεραπεία. Η κύρια ασθένεια αντιμετωπίζεται με αντιθυρεοειδείς παράγοντες ή χειρουργικά. Σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία, χορηγούνται β-αναστολείς, όπως η προπρανολόλη, 20-40 mg από το στόμα, 4 φορές την ημέρα. Οι β-αποκλειστές μπορούν να εξαλείψουν την υπερασβεστιαιμία για να λάβουν το αποτέλεσμα της θεραπείας με αντιθυρεοειδή φάρμακα.

Xiii. Φαιοχρωμοκύτωμα. Με απομονωμένο φαιοχρωμοκύτωμα, η υπερασβεστιαιμία προκαλείται από μείωση του BCC, αιμοσυγκέντρωση και υπερβολική έκκριση της ΡΤΗ που προκαλείται από κατεχολαμίνες. Μερικές φορές ένας όγκος εκκρίνει πεπτίδια τύπου PTH. Μετά την απομάκρυνση του όγκου, η υπερασβεστιαιμία εξαφανίζεται. Στη μηνιγγίτιδα τύπου IIa, το φαιοχρωμοκύτωμα συνδυάζεται με τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη και των δύο ασθενειών.

Xiv. Μια υποποδρενική κρίση συνοδεύεται μερικές φορές από μέτρια ή σοβαρή υπερασβεσταιμία. Αιτίες: μειωμένη BCC, αιμοσυγκέντρωση, μειωμένη GFR (αυξάνει την επαναρρόφηση του σωληναριακού ασβεστίου), έκπλυση ασβεστίου από τον οστικό ιστό που προκαλείται από αυξημένη ευαισθησία στη βιταμίνη D. Θεραπεία: έγχυση υγρών, γλυκοκορτικοειδή.

Xv. Σύνδρομο Burnett (γαλακτώδες αλκαλικό σύνδρομο)

Α. Αιτιολογία και παθογένεια. Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία, μεταβολική αλκάλωση και διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Συχνά προκαλείται από την ταυτόχρονη κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων γάλακτος ή πρόσθετων τροφίμων που περιέχουν ασβέστιο και αντιόξινων ουσιών (για παράδειγμα, όξινου ανθρακικού νατρίου). Το σύνδρομο Burnett συμβαίνει συχνά στο υπόβαθρο της μακροχρόνιας θεραπείας της οστεοπόρωσης με ανθρακικό ασβέστιο, καθώς και στη θεραπεία της γαστρίτιδας ή του πεπτικού έλκους του στομάχου με αντιόξινα. Η νόσος επηρεάζει κυρίως τους ανθρώπους με μειωμένη ρύθμιση της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο. Τα κύρια στάδια της παθογένειας:

1. Η αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου οδηγεί σε ήπια υπερασβεστιαιμία.

2. Η υπερασβεστιαιμία αυξάνει την απέκκριση του νατρίου στους νεφρούς, προκαλεί αφυδάτωση και αναστέλλει την έκκριση της PTH.

3. Ως αποτέλεσμα, η επαναρρόφηση των δισανθρακικών στα νεφρά βελτιώνεται, πράγμα που οδηγεί σε αλκάλωση.

4. Η αλκαλοποίηση ενισχύει την επαναπορρόφηση του ασβεστίου στους νεφρούς, γεγονός που οδηγεί σε μέτρια ή σοβαρή υπερασβεστιαιμία. Η κατακράτηση ασβεστίου στα νεφρά οφείλεται επίσης σε μείωση του GFR.

Η θεραπεία με βιταμίνη D, καθώς και ασθένειες που χαρακτηρίζονται από αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου (για παράδειγμα πρωτογενή υπερπαραθυρεοειδισμό), επιδεινώνουν περαιτέρω την υπερασβεστιαιμία.

1. Η οξεία μορφή του συνδρόμου αναπτύσσεται μέσα σε λίγες ημέρες μετά την έναρξη του ασβεστίου και των αντιόξινων και χαρακτηρίζεται από μέτρια ή σοβαρή υπερασβεσταιμία, αλκάλωση, ελαφρά αύξηση των επιπέδων φωσφορικού ορού, μέτρια αζωτεμία και μείωση της συγκέντρωσης των νεφρών. Κλινικές εκδηλώσεις: αδυναμία, κόπωση, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη, μυϊκός πόνος. Όλες οι παραβιάσεις πραγματοποιούνται λίγες ημέρες μετά την παύση του ασβεστίου και των αλκαλίων.

2. Η χρόνια μορφή του συνδρόμου χαρακτηρίζεται από σοβαρή επίμονη υπερασβεσταιμία, μη αναστρέψιμη νεφρική δυσλειτουργία, νεφροσαλκινία, εμφάνιση ασβεστίου στους μυς και το δέρμα. Μερικοί ασθενείς πεθαίνουν από νεφρική ανεπάρκεια.

Β. Θεραπεία: διακοπή του ασβεστίου και αντιόξινα, επανυδάτωση. θεραπεία σχετικών ασθενειών - πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, γαστρικό έλκος.

G. Πρόσφατα, για τη θεραπεία της γαστρίτιδας και του γαστρικού έλκους, χρησιμοποιείται κυρίως Η.₂-αποκλειστές (σιμετιδίνη και ρανιτιδίνη) και μη απορροφήσιμα αντιόξινα, οπότε το σύνδρομο Burnett σε αυτούς τους ασθενείς είναι λιγότερο κοινό.

Xvi. Φαρμακευτική αγωγή της υπερασβεστιαιμίας

2. Εξάλειψη των διαταραχών ηλεκτρολυτών, πρώτα απ 'όλα - υποκαλιαιμία.

3. Ακύρωση ή μείωση της δόσης των καρδιακών γλυκοσίδων (η υπερασβεστιαιμία αυξάνει την τοξικότητά τους).

4. Η κατάργηση των φαρμάκων που προκαλούν υπερασβεστιαιμία: βιταμίνη D, βιταμίνη Α, οιστρογόνα, αντιοιστρογόνα, θειαζιδικά διουρητικά.

5. Μείωση της πρόσληψης ασβεστίου σε τρόφιμα σε περιπτώσεις που η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο (για παράδειγμα, στη συντριπτική νευροπάθεια D, σύνδρομο Burnett).

6. Όποτε είναι δυνατόν, οι ασθενείς έχουν συνταγογραφηθεί σωματικές ασκήσεις.

1. Μειωμένη έκπλυση ασβεστίου από τα οστά ή αυξημένο ασβέστιο στα οστά

α Η καλσιτονίνη αναστέλλει ταχέως τη δράση των οστεοκλαστών και μειώνει την απορρόφηση του σωληναριακού ασβεστίου. Επιπλέον, διεγείρει τους οστεοβλάστες, αυξάνοντας την απορρόφηση του ασβεστίου από τον οστικό ιστό. Το επίπεδο ασβεστίου μειώνεται ήδη 2-4 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Η διάρκεια της καλσιτονίνης είναι μικρή - μόνο 6-8 ώρες. Η καλσιτονίνη σολομού και οι άνθρωποι είναι εξίσου αποτελεσματικές.

Η καλσιτονίνη προδιαγράφεται στις / m και s / k. Αρχική ημερήσια δόση: 6-8 μονάδες / kg. μέγιστη ημερήσια δόση: 32 μονάδες / kg. Η δόση διαιρείται και το φάρμακο χορηγείται κάθε 6 έως 12 ώρες. Συχνά, η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μειώνεται εάν η θεραπεία συνεχίζεται για περισσότερο από 3 ημέρες. Μερικές φορές είναι δυνατόν να αποφευχθεί η μείωση της αποτελεσματικότητας της καλσιτονίνης με τη βοήθεια γλυκοκορτικοειδών (από του στόματος πρεδνιζόνη, 30-60 mg / ημέρα). Η συνδυασμένη θεραπεία με καλσιτονίνη και γλυκοκορτικοειδή σας επιτρέπει να επιτύχετε μια σταθερή μείωση των επιπέδων ασβεστίου για μερικές εβδομάδες. Υπάρχουν επίσης παρασκευάσματα καλσιτονίνης υπό τη μορφή αερολυμάτων για ενδορινική χορήγηση και στη μορφή πρωκτικών υπόθετων.

Η καλσιτονίνη συνήθως προκαλεί μέτρια μείωση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό. Το κύριο πλεονέκτημα της καλσιτονίνης είναι η χαμηλή τοξικότητα. Το φάρμακο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στην υπερασβεστιαιμία που προκαλείται από τη βιταμίνη D ή την παρατεταμένη ακινησία.

β. Διφωσφονικά. Αυτά τα φάρμακα είναι δομικά παρόμοια με τον φυσικό μεταβολίτη - πυροφωσφορικό (PO₄ 3-). Όλα τα διφωσφονικά δεσμεύονται στον υδροξυαπατίτη του οστικού ιστού και μειώνουν τη διαλυτότητα του, καθώς και μειώνουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών. Τα παράγωγα των κλοδρονικών και ετιδρονικών οξέων ανήκουν στην πρώτη γενιά διφωσφονικών ενώσεων της παμιδρονικής, του αλενδρονικού και του τιλουδρονικού οξέως ανήκουν στη δεύτερη γενιά. Τα φάρμακα δεύτερης γενιάς είναι λιγότερο τοξικά. όχι μόνο καταστέλλουν την οστική απορρόφηση, αλλά επίσης διεγείρουν τους οστεοβλάστες. Στις ΗΠΑ, εγκεκριμένο για χρήση:

1) Ετιδρονικό νάτριο για στοματική και IV χορήγηση. Στη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας, αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται με τη μορφή μιας ημερήσιας IV έγχυσης 4 ωρών σε δόση 7,5 mg / kg. η διάρκεια της θεραπείας είναι 3-7 ημέρες. Το ετιδρονικό νάτριο για χορήγηση από το στόμα είναι αναποτελεσματικό για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας.

2) Παμιδρονικό νάτριο για ενδοφλέβια χορήγηση. Αυτό είναι ένα πιο δραστικό φάρμακο. Χορηγείται μία φορά, σε δόση 90 mg ανά 24 ώρες ή σε δόση 15-45 mg / ημέρα για 3-6 ημέρες.

3) Τηλιδρονικό νάτριο για χορήγηση από το στόμα. Μέγιστη ημερήσια δόση: 400 mg. Ενώ χρησιμοποιείται μόνο για τη θεραπεία της νόσου του Paget.

4) Νατριούχος αλενδρονάτη για στοματική χορήγηση. Μέγιστη ημερήσια δόση: 40 mg. Χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της παρανεοπλασματικής υπερασβεσταιμίας.

Στην Ευρώπη, η μακροχρόνια θεραπεία της υπερασβεσταιμίας χρησιμοποιεί επίσης παράγωγα των κλοδρονικών και παμιδρονικών οξέων για χορήγηση από το στόμα.

Η συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διφωσφονικών είναι δύσκολη λόγω της χρήσης διαφόρων θεραπευτικών αγωγών. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου και τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου. Κατά την επιλογή και την προσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος, καθοδηγούνται από το αρχικό επίπεδο και το ρυθμό μείωσης του επιπέδου του ασβεστίου στον ορό. Το παμιδρονικό νάτριο, σε αντίθεση με το ετιδρονικό νάτριο, εξαλείφει την υπερασβεστιαιμία όταν λαμβάνεται από το στόμα. Με την έναρξη / την εισαγωγή και των δύο φαρμάκων είναι καλά ανεκτές, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήσσονος σημασίας. Το κύριο μειονέκτημα όλων των διφωσφονικών είναι η βραχεία διάρκεια της δράσης, συνεπώς, με μακροχρόνια θεραπεία της υπερασβεσταιμίας, απαιτείται συνεχής χορήγηση τους. Δεν διεξήχθησαν μεγάλες προοπτικές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας χρήσης διφωσφονικών. Σε ένα από τα κλινικά κέντρα, αποδείχθηκε ότι η παρατεταμένη χρήση του ετραδρονικού νατρίου μπορεί να διαταράξει την ανοργανοποίηση των οστών και να προκαλέσει οστεομαλακία.

in Plikamycin. Αυτός ο αντικαρκινικός παράγοντας καταστέλλει την σύνθεση RNA, συμπεριλαμβανομένων των οστεοκλαστών. Μία εφάπαξ ενδοφλέβια ένεση πλουκαμυκίνης σε δόση 15-25 μg / kg μειώνει γρήγορα τη δραστικότητα των οστεοκλαστών. Το επίπεδο ασβεστίου αρχίζει να μειώνεται μετά από 12-24 ώρες. Μερικές φορές μια μόνο ένεση είναι αρκετή, σε άλλες περιπτώσεις χρειάζεται μια 3-4 ημερών θεραπείας για την εξάλειψη της υπερασβεστιαιμίας. Επαναλαμβανόμενα μαθήματα με διαστήματα 1-3 εβδομάδων επιτρέπουν τη μακροπρόθεσμη υποστήριξη του κανονικο-ασβεστίου. Επομένως, η πελμαμυκίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της χρόνιας υπερασβεσταιμίας, ιδιαίτερα της παρανεοπλασματικής υπερασβεσταιμίας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες (θρομβοπενία, διαταραχές της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος) και η τοξικότητα οφείλονται στη συσσώρευση του φαρμάκου στους ιστούς και εξαρτώνται από τη δόση.

Το νιτρικό γάλλιο μειώνει την έκπλυση ασβεστίου από τα οστά δεσμεύοντας τον υδροξυαπατίτη και μειώνοντας τη διαλυτότητα του. Οι οστεοκλάστες δεν επηρεάζουν αυτό το φάρμακο. Το νιτρικό γάλλιο συνταγογραφείται i.v., για 5-10 ημέρες. Μερικές φορές αρκεί μια βραχύτερη πορεία θεραπείας. Η συνήθης ημερήσια δόση για σοβαρή υπερασβεστιαιμία: 200 mg / m 2. Η επίδραση του φαρμάκου ξεκινά μετά από 1-2 ημέρες. το επίπεδο ασβεστίου μειώνεται σταδιακά σε περίοδο 5-8 ημερών ή περισσότερο. Τα κανονικά επίπεδα ασβεστίου επιμένουν για 6-10 ημέρες. Το φάρμακο είναι νεφροτοξικό, έτσι όταν η νεφρική ανεπάρκεια, χρησιμοποιείται με προσοχή. Όταν η συγκέντρωση κρεατινίνης ορού είναι> 2,5 mg%, το φάρμακο αντενδείκνυται.

Δ. Τα φωσφορικά αναστέλλουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών και, ενδεχομένως, διεγείρουν την απόθεση ορυκτών στον οστικό ιστό. Δεν χρησιμοποιούνται για νεφρική ανεπάρκεια λόγω της πιθανής συσσώρευσης φωσφορικού ασβεστίου στα νεφρά. Συνήθως, τα φωσφορικά χορηγούνται από το στόμα σε δόση 1000-1500 mg / ημέρα σε όρους φωσφόρου, σε αρκετές δόσεις. Μέγιστη δόση: 3000 mg / ημέρα. Με την έναρξη / την εισαγωγή (εντός 4-6 ωρών), η δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1000 mg / ημέρα. Είναι απαραίτητο να παρακολουθήσετε τον ηλεκτρολύτη στο αίμα και τη λειτουργία των νεφρών. Πιθανή απόθεση φωσφορικού ασβεστίου σε μαλακούς ιστούς, αν το προϊόν [Ca2 +] [PO₄ 3 -]> 40. Τα φωσφορικά αντενδείκνυνται όταν η ολική συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό είναι> 3 mmol / l. Με μακροχρόνια θεραπεία με φωσφορικά άλατα, είναι απαραίτητο να αξιολογείται τακτικά η λειτουργία των νεφρών και να πραγματοποιείται φθοριοσκόπηση.

ε. Αμιφοστίνη. Το φάρμακο αναπτύχθηκε αρχικά ως αντίδοτο, ακτινοπροστατευτικό και χημειοθεραπευτικό παράγοντα για τη θεραπεία κακοήθων όγκων. Κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών, το φάρμακο βρέθηκε ότι μειώνει τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό, αναστέλλοντας άμεσα την έκκριση της ΡΤΗ, καταστέλλοντας την οστική επαναρρόφηση των οστεοκλαστών και καταστέλλοντας την επαναρρόφηση του σωληναριακού ασβεστίου. Η εμπειρία από τη χρήση της αμιφοστίνης για τη θεραπεία της υπερασβεσταιμίας είναι ακόμη μικρή. Για να διατηρηθεί ένα φυσιολογικό επίπεδο ασβεστίου, απαιτείται συνεχής χορήγηση αμιφοστίνης. Το φάρμακο είναι χαμηλής τοξικότητας, αλλά πιθανές παρενέργειες - ναυτία, έμετος, υπνηλία, φτάρνισμα, υπόταση.

2. Αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα

α Διαλύματα άλατος έγχυσης και διουρητικά βρόχου. Για να ενισχυθεί η απέκκριση νατρίου και ασβεστίου, η θεραπεία έγχυσης συνδυάζεται με την περιοδική IV ένεση φουροσεμίδης ή αιθακρυνικού οξέος. Η λογική αυτής της θεραπείας: η απέκκριση του ασβεστίου στα ούρα είναι άμεσα ανάλογη με την απέκκριση του νατρίου. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, εισάγετε 4-8 λίτρα υγρού, εναλλασσόμενο με 0,9% NaCl και 5% γλυκόζη σε αναλογία 3: 1-4: 1. Η φουροσεμίδη χορηγείται ενδοφλέβια κατά 20-40 mg σε διαστήματα 2-6 ωρών (συνολική δόση 80-120 mg). Η εισαγωγή της φουροσεμίδης αρχίζει μόνο μετά την εξάλειψη της υποογκαιμίας. Με αυτή τη θεραπεία, μεγάλες ποσότητες καλίου και μαγνησίου χάνονται με τα ούρα, επομένως το επίπεδο αυτών των ηλεκτρολυτών παρακολουθείται περιοδικά και, εάν χρειάζεται, αναπληρώνεται. Συνιστάται η καταχώριση του ECG και του CVP. Πιθανές επιπλοκές: υπερφόρτωση όγκου λόγω ανεπαρκούς διούρησης ή, αντιθέτως, υποογκαιμίας λόγω αυξημένης διούρησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία έγχυσης μπορεί να επιτύχει μόνο μέτρια μείωση των επιπέδων ασβεστίου.

β. Αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση. Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, υποθετική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και απειλητική για τη ζωή υπερασβεστιαιμία, αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ενδείκνυται. Το υγρό διάλυσης ασβεστίου μπορεί να μειώσει γρήγορα τα επίπεδα ασβεστίου. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, παρακολουθούνται οι αιμοδυναμικές ενδείξεις, καθώς η ταχεία μείωση της συγκέντρωσης ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει αρτηριακή υπόταση. Σε τέτοιες περιπτώσεις χορηγούνται υγρά και αγγειοδιασταλτικά.

3. Καταστολή της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο. Η υπερασβεστιαιμία, που προκαλείται από μια απομονωμένη αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο, είναι αρκετά σπάνια.

α Όταν η υπερασβεστιαιμία προκαλείται από περίσσεια βιταμίνης D (υπερβιταμίνωση D ή έκτοπη παραγωγή 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ όγκοι), τα συνταγογραφούμενα γλυκοκορτικοειδή, όπως η πρεδνιζόνη (30-60 mg / ημέρα εντός).

β. Όταν υπάρχει πλεόνασμα της βιταμίνης D και του συνδρόμου Burnett, περιορίζουν την πρόσληψη ασβεστίου με τροφή. Χρησιμοποιείται επίσης φωσφορική κυτταρίνη νατρίου, σχηματίζοντας σύμπλοκα με ασβέστιο στο έντερο.

in Η κετοκοναζόλη μειώνει τη συγκέντρωση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ με σαρκοείδωση και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

XVII. Υπερκαλαιμική κρίση. Πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης που χαρακτηρίζεται από απότομη αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό. Το επίπεδο ολικού ασβεστίου> 3,5 mmol / l είναι απειλητικό για τη ζωή και απαιτεί άμεση θεραπεία.

1. Εξάτμιση πρωτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού χωρίς θεραπεία.

2. Ταχεία αφυδάτωση σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με υπερασβεστιαιμία.

4. Η ταχεία ανάπτυξη της οξείας μορφής του συνδρόμου Burnett ή επιδείνωση της χρόνιας μορφής.

5. Σοβαρό μυέλωμα.

6. Η εισαγωγή μεγάλων ποσοτήτων μαγνησίου (οδηγεί σε μείωση της GFR).

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, μια υπερασβεστιαιμική κρίση μπορεί να προκληθεί από εγκυμοσύνη, κατάγματα, μόλυνση, ακινησία και αντιόξινα.

Β. Κλινική εικόνα. Η υπερκαταλλαμική κρίση αναπτύσσεται ξαφνικά. Συμπτώματα: ναυτία, ανεξέλεγκτος έμετος, δίψα, οξύς κοιλιακός πόνος, πόνος στους μύες και στις αρθρώσεις, υψηλός πυρετός, σπασμοί, σύγχυση, λήθαργος, κώμα. Ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να εμφανίσουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια (μέχρι την ουραιμία). Η θνησιμότητα στην υπερασβεστιαιμική κρίση φτάνει το 60%.

1. Η κύρια εργασία είναι η ομαλοποίηση του BCC. Διεξαγωγή της θεραπείας με έγχυση. διουρητικά συνταγογραφούνται ταυτόχρονα (βλ. Χ. 24, σ. XVI, Β.2.α).

2. Για να ομαλοποιήσετε το επίπεδο ασβεστίου, διφωσφονικών, πλυκαμυκίνης ή νιτρικού γαλλίου.

3. Σε περίπτωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού που προκαλείται από υπερπλασία ή παραθυρεοειδές αδένωμα, παρατηρείται χειρουργική παρέμβαση μετά από κανονικοποίηση ζωτικών λειτουργιών και εξέταση.

XVIII. Κλινική εικόνα. Το κύριο στοιχείο της κλινικής εικόνας είναι τα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας. Αυτά εξαρτώνται από το επίπεδο ασβεστίου, μαγνησίου και καλίου στον ορό, τις σχετικές διαταραχές της ισορροπίας όξινης βάσης, καθώς και τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της υποκείμενης νόσου και την ηλικία του ασθενούς. Η φύση της υποκείμενης νόσου έχει επίσης σημασία. Έτσι, με την υπασβεστιαιμία που προκαλείται από τον υποπαραθυρεοειδισμό, ορισμένα συμπτώματα οφείλονται σε ανεπάρκεια της ΡΤΗ. Αντίθετα, η υπασβεστιαιμία που προκαλείται από την αβιταμίνωση D ή την αντοχή στην PTH, παρατηρούνται συμπτώματα υπερπαραθυρεοειδισμού. Οι συχνότερες εκδηλώσεις της υπασβεστιαιμίας: νευρολογικές, οφθαλμικές και καρδιαγγειακές διαταραχές. αλλοιώσεις του συνδετικού ιστού.

Α. Αυξημένη νευρομυϊκή διέγερση οδηγεί σε τετανία. Το Tetany εκδηλώνεται με το σύμπτωμα του Trusso (σπασμός των μυών του χεριού 2-3 λεπτά μετά την συμπίεση του ώμου με μια ιμάντα ή μανσέτα του τονομετρητή) και το σύμπτωμα του Tvostek (σπασμός των μυών του προσώπου όταν βυθίζεται στην έξοδο του νεύρου του προσώπου πριν από τον εξωτερικό ακουστικό πόρο). Παραισθησία, λαρυγγισμός, βρογχόσπασμος, εντερικοί σπασμοί, υπερρελαστικότητα (γενικευμένα αντανακλαστικά) παρατηρούνται επίσης. Αυτά τα συμπτώματα προκαλούνται ή επιδεινώνονται από τον υπεραερισμό που προκαλεί αλκάλωση. Συμπτώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος: σπασμοί, επιληπτικές κρίσεις, συγκοπή, διαταραχές της μνήμης, ψύχωση, εξωπυραμιδικές διαταραχές (παρκινσονισμός και χοριοαθέτωση). Στο ΗΕΓ ανιχνεύονται συνήθως αναβοσβήνει δραστηριότητες χαμηλού κύματος υψηλού πλάτους. Μετά την εξάλειψη της υπασβεστιαιμίας, αυτές οι διαταραχές εξαφανίζονται σταδιακά.

Β. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη καταρράκτη. Οι καταθέσεις ασβεστίου βρίσκονται κάτω από την κάψουλα, στο πρόσθιο ή οπίσθιο τμήμα του βολβού. Μερικές φορές υπάρχει οίδημα των δίσκων των οπτικών νεύρων, όπως στους όγκους του εγκεφάλου.

Ε. Συχνά αναπτύσσεται καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στις καρδιακές γλυκοσίδες. Στο ΗΚΓ ανιχνεύεται παράταση του διαστήματος QT και μη ειδικές μεταβολές του κύματος Τ. Επίσης περιγράφεται η αρτηριακή υπόταση, η οποία δεν εξαλείφεται με τη θεραπεία έγχυσης και τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών παραγόντων.

Ζ. Στη χρόνια υπασβεστιαιμία που οφείλεται στον υποπαραθυρεοειδισμό, οι εξωδοσίες και οι εστίες ασβεστοποίησης εμφανίζονται στους μαλακούς ιστούς. Οι αποθέσεις αλάτων ασβεστίου κοντά στις αρθρώσεις συχνά συνοδεύονται από χονδροκαλικίνωση και ψευδογλοία. Η ασβεστοποίηση των βασικών πυρήνων παρατηρείται συχνά.

Δ. Η μακροκυτταρική μεγαλοβλαστική αναιμία περιγράφεται λόγω παραβίασης της απορρόφησης της βιταμίνης Β₁₂ στα έντερα. Η πιο κοινή αιτία είναι μια ανεπάρκεια του εσωτερικού παράγοντα Κάστρο. Βλάβη απορρόφησης βιταμίνης Β₁₂ επιβεβαίωσε την κατανομή Schilling. Μετά την εξάλειψη της υπασβεστιαιμίας, η αναιμία εξαφανίζεται.

XIX. Αιτιολογία (βλέπε πίνακα 24.5). Μπορούν να διακριθούν οι ακόλουθες ομάδες αιτιών της υπασβεστιαιμίας:

Α. Ασθένειες των παραθυρεοειδών αδένων που οδηγούν σε ανεπάρκεια της ΡΤΗ.

Β. Αντοχή ιστών στόχων σε ΡΤΗ.

Β. Αναστολή της σύνθεσης και έκκρισης της PTH, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων.

Δ. Ενισχυμένο οστό ασφάλισης ασβεστίου.

Ε. Διαταραχές του μεταβολισμού της βιταμίνης D.

1. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανεπάρκεια της ΡΤΗ προκαλείται από βλάβη ή απομάκρυνση των παραθυρεοειδών αδένων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.

2. Το άγχος που προκαλείται από το στρες μπορεί να προκαλέσει μερική ή παροδική ανεπάρκεια της ΡΤΗ και κλινικά σηματοδοτημένη υπασβεστιαιμία.

3. Μερικές φορές εμφανίζεται σοβαρή υπασβεστιαιμία μετά από μαζική μετάγγιση αίματος ή πλάσματος με κιτρικά άλατα.

Β. Ιδιοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός. Αυτή η σπάνια ασθένεια μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία. Περιγράφονται σποραδικές και κληρονομικές περιπτώσεις. Διαγνωστικά κριτήρια: υπασβεστιαιμία, απουσία ή χαμηλά επίπεδα ΡΤΗ_1-84 σε ορό, αυξημένα επίπεδα ασβεστίου μετά από χορήγηση ΡΤΗ. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν υπερφωσφαταιμία, μειωμένη οστεοκαλσίνη και 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε ορό σε φυσιολογικό επίπεδο 25 (ΟΗ) ϋ₃. Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, η απέκκριση του ασβεστίου μειώνεται.

1. Ο κληρονομικός υποπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται συχνότερα ως συστατικό του αυτοάνοσου πολυγρογχολικού συνδρόμου του τύπου Ι (βλ. Επίσης κεφάλαιο 49). Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι ένα από τα κύρια συστατικά αυτού του συνδρόμου. Άλλες κύριες συνιστώσες του αυτοάνοσου πολυγρογχολικού συνδρόμου τύπου Ι είναι η χρόνια γενικευμένη κοκκιωματώδης καντιντίαση (καντιντίαση του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών) και η πρωτογενής ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Λιγότερο συχνά συστατικά: πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, πρωτογενής υπογοναδισμός, χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, σύνδρομο μειωμένης απορρόφησης, λεύκη, αυτοάνοση γαστρίτιδα, αλωπεκία, στεατορροία. Το αυτοάνοσο πολυκλωνικό σύνδρομο τύπου I συνήθως εμφανίζεται ήδη από την παιδική του ηλικία. Η πρώτη εκδήλωση της είναι συνήθως candida. Τα αυτοαντισώματα της PTH βρίσκονται σε περίπου 30% των περιπτώσεων.

2. Ο απομονωμένος ιδιοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός είναι συνήθως σποραδικός, λιγότερο συχνά, μια οικογενειακή ασθένεια με αυτοσωμική υπολειπόμενη ή αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα. Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία. Τα αυτοαντισώματα της PTH απουσιάζουν. Ο απομονωμένος ιδιοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός προκαλείται από ελαττώματα στη σύνθεση ή την έκκριση της ΡΤΗ. Τουλάχιστον μία από τις παραλλαγές της νόσου προκαλείται από παραβίαση της επεξεργασίας του proPTH.

3. Έχουν περιγραφεί αρκετά κληρονομικά σύνδρομα στα οποία ο ιδιοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός συνδυάζεται με δυσπλασίες. Στο σύνδρομο Kearns-Sayre, ο υποπαραθυρεοειδισμός συνδυάζεται με εκφυλισμό της χρωστικής του αμφιβληστροειδούς, οφθαλμοπληγία, αταξία, αποκλεισμό AV, μυοπάθεια, στο σύνδρομο Kenny - με επιβράδυνση της ανάπτυξης και στένωση των κοιλοτήτων μυελού των οστών των μακριών σωληνωτών οστών. Σε ορισμένα άλλα σύνδρομα, ο υποπαραθυρεοειδισμός συνδυάζεται με κώφωση (βλάβη του κοχλιακού νεύρου), μιτροειδική ανεπάρκεια και νεφρίτιδα.

Β. Η συγγενής δυσγενεσία των παραθυρεοειδών αδένων παρατηρείται συχνότερα στο σύνδρομο Di Georgie. Η απλασία ή η δυσπλασία των παραθυρεοειδών αδένων και η δυσπλασία του θύμου με αυτό το σύνδρομο οφείλονται σε μειωμένη εμβρυογένεση του τρίτου και τέταρτου θύλακα του φάρυγγα. Οι ασθενείς συνήθως πεθαίνουν στην παιδική ηλικία.

Ζ. Άλλες μορφές υποπαραθυρεοειδισμού

1. Ο υποωραθυροειδισμός εμφανίζεται με ιδιοπαθή και δευτερογενή (ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων μεταγγίσεων αίματος) αιμοχρωμάτωση. Στους παραθυρεοειδείς αδένες, βρίσκονται οι εναποθέσεις σιδήρου, η καταστροφή και η ίνωση.

2. Ο υποαπαθυρεοειδισμός μπορεί να προκληθεί από την εναπόθεση χαλκού στους παραθυρεοειδείς αδένες στη νόσο του Wilson.

3. Μερική ή πλήρης ανεπάρκεια της ΡΤΗ μπορεί να προκληθεί από την εναπόθεση αλουμινίου στους παραθυρεοειδείς αδένες στο CRF.

4. Η ανεπάρκεια της PTH αναπτύσσεται μερικές φορές μετά από θεραπεία της θυρεοτοξικότητας 131 Ι. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπασβεστιαιμία είναι συνήθως παροδική. Πρέπει να διακρίνεται από παροδική υποασβεστιαιμία στην περίπτωση συνδρόμου πεινασμένου οστού (μετά από χειρουργική θεραπεία υπερπαραθυρεοειδισμού ή μετά από τυχαία αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων στη χειρουργική θεραπεία θυρεοτοξικότητας).

5. Σπάνιες αιτίες υποπαραθυρεοειδισμού - παραθυρεοειδικές αλλοιώσεις στην κοκκιωμάτωση και καταστροφή τους από μεταστάσεις (για παράδειγμα, μετάσταση καρκίνου του μαστού).

6. Τα αυξημένα επίπεδα μαγνησίου στον ορό καταστέλλουν την έκκριση της ΡΤΗ και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τον υποπαραθυρεοειδισμό και την υπασβεστιαιμία.

XXI. Σύνδρομα ανθεκτικότητας στην PTH. Με όλα αυτά τα σύνδρομα παρατηρείται υπασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία στο υπόβαθρο αυξημένων επιπέδων ΡΤΗ. Επομένως, ορίζονται από τον γενικό όρο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός. Η κανονικοποίηση των επιπέδων ασβεστίου στον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό συνήθως οδηγεί σε μείωση του επιπέδου της ΡΤΗ, αλλά δεν εξαλείφει την αντίσταση των ιστών-στόχων στην ΡΤΗ.

Α. Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός τύπου Ια

1. Η κλινική εικόνα. Αυτή είναι μια οικογενειακή ασθένεια με αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα, αλλά οι σποραδικές περιπτώσεις είναι σπάνιες. Τα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας συνδυάζονται με χαρακτηριστικές εξωτερικές ενδείξεις: βραχύ ανάστημα, βραδυκτατζήδες, πρόσωπο που μοιάζει με φεγγάρι, παχυσαρκία, πτυχώσεις στο λαιμό, πολλαπλές εστίες υποδόριας ασβεστοποίησης ή οστεοποίησης. Η διανοητική καθυστέρηση δεν συμβαίνει πάντα. Ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός του τύπου Ια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον F. Albright και συνεπώς ο όρος κληρονομική οστεοδυστροφία του Albright χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει τον συνδυασμό των εξωτερικών χαρακτηριστικών του.

2. Αιτιολογία. Ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός τύπου Ια προκαλείται από μεταλλάξεις γονιδίων στο χρωμόσωμα 20 που κωδικοποιεί την υπομονάδα διέγερσης άλφα μιας ρυθμιστικής πρωτεΐνης που δεσμεύει νουκλεοτίδια γουανίνης (G_salfa). Αυτή η ρυθμιστική πρωτεΐνη χρησιμεύει ως ενδιάμεσος μεταξύ ορμονικών υποδοχέων στην επιφάνεια των κυττάρων-στόχων και της αδενυλικής κυκλάσης, η οποία καταλύει την σύνθεση του cAMP και έτσι ενεργοποιεί την απόκριση των κυττάρων στις επιδράσεις των ορμονών. Η μεταλλαγμένη G_salfa δεν ενεργοποιούν την αδενυλική κυκλάση ή η δραστικότητα τους μειώνεται σημαντικά. Σε ασθενείς με ψευδο-υποπαραθυρεοειδισμό τύπου Ια, η δραστικότητα G_salfa 2 φορές χαμηλότερα από ό, τι σε υγιείς ανθρώπους, έτσι ώστε η απόκριση των κυττάρων-στόχων στην ΡΤΗ εξασθενεί.

3. Εκτός από την αντοχή στην PTH σε ασθενείς με ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό τύπου Ia μπορεί να υπάρχουν και άλλες διαταραχές που προκαλούνται από το ελάττωμα G_salfa: αντίσταση στην TSH (υποθυρεοειδισμός), γλυκαγόνη (χωρίς κλινικές εκδηλώσεις), γοναδολιβερίνη (αμηνόρροια) και ADH (διαταραχή της συγκέντρωσης των νεφρών). Η αντίσταση στην TSH και τη γλυκαγόνη βρίσκεται στο 50-70% των ασθενών, στην GnRH και ADH - πολύ λιγότερο συχνά.

α Χαρακτηριστική κλινική εικόνα.

β. Μειωμένη δραστηριότητα G_salfa σε ερυθρά αιμοσφαίρια ή σε άλλα κύτταρα.

in Εργαστηριακές ενδείξεις αντοχής στην PTH:

1) Υπερκαλιαιμία και υπερφωσφαταιμία στο υπόβαθρο αυξημένων επιπέδων ΡΤΗ.

2) Μετά την εισαγωγή της ΡΤΗ, η συγκέντρωση της νεφρογόνου cAMP στα ούρα δεν αυξάνεται ή αυξάνεται ελαφρά, η συγκέντρωση φωσφορικών στα ούρα δεν αυξάνεται ή μειώνεται, η συγκέντρωση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στον ορό δεν αυξάνεται.

Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται διακεκομμένη υπασβεστιαιμία, αν και το επίπεδο της ΡΤΗ αυξάνεται συνεχώς και η έκκριση ασβεστίου μειώνεται συνεχώς. Σε αυτούς τους ασθενείς, με την εισαγωγή της ΡΤΗ, η απέκκριση του ασβεστίου δεν μειώνεται, ακόμη και ενάντια στο παρασκήνιο της κανονικοκυτταραιμίας.

ε. Πρόσφατα, χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι μοριακής γενετικής για τη διάγνωση ψευδοϋποπαραθυροειδισμού τύπου Ια.

Β. Ψευδο-ψευδο-υποπαραθυρεοειδισμός. Η ασθένεια αυτή χαρακτηρίζεται από:

1. Μειωμένη δραστηριότητα G_salfa.

2. Έλλειψη αντοχής στην PTH.

3. Κανονικά επίπεδα ασβεστίου και φωσφορικού ορού.

4. Αυξημένο επίπεδο νεφρογονικού cAMP στα ούρα μετά από χορήγηση ΡΤΗ.

5. Ορθοδοντική οξεοδυστροφία του Albright.

6. Η απουσία άλλων ενδοκρινικών διαταραχών.

Έτσι, με ψευδο-ψευδο-υποπαραθυρεοειδισμό, το γενετικό ελάττωμα G_salfa δεν οδηγεί στην ανάπτυξη πλήρους κλινικής εικόνας αντοχής στην PTH, χαρακτηριστική του ψευδοϋποπαραθυροειδισμού τύπου Ια. Ως εκ τούτου, προτείνεται ότι σε περίπτωση ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού τύπου Ια, επιπλέον της μείωσης της δραστηριότητας G_salfa εξακολουθούν να υπάρχουν μερικά γενετικά ελαττώματα που καθορίζουν την πλήρη κλινική εικόνα της νόσου.

Β. Ψευδοϋποπαραθυροειδισμός τύπου Ib

Τα βιοχημικά σημάδια ανθεκτικότητας στην ΡΤΗ είναι τα ίδια όπως και στον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό τύπου Ια. Αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομιά. G_salfa στα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι φυσιολογική. Η οστεοδυστροφία του Albright δεν είναι. Ο ψευδοϋποπαραθυροειδισμός τύπου Ib πιστεύεται ότι οφείλεται σε ελάττωμα υποδοχέα ΡΤΗ.

Ζ. Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός τύπου Ic

Τα βιοχημικά σημάδια ανθεκτικότητας στην ΡΤΗ είναι τα ίδια όπως και στον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό τύπου Ια. Αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομιά. G_salfa κανονικό. Κληρονομική οστεοδυστροφία Albright και αντίσταση σε πολλές ορμόνες. Τα ελαττώματα της αδενυλικής κυκλάσης βρίσκονται σε μερικούς ασθενείς. Είναι πιθανό ότι ο ψευδοϋποπαραθυροειδισμός του τύπου Ic μπορεί επίσης να οφείλεται σε ελαττώματα G_salfa, τα οποία δεν ανιχνεύονται από τις υπάρχουσες μεθόδους.

Δ. Ψευδοϋποπαραθυροειδισμός τύπου II

Έχουν περιγραφεί διάφορες παραλλαγές αυτής της σπάνιας μορφής αντίστασης στην ΡΤΗ. Αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομιά. Υπάρχει υπασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία, αλλά δεν υπάρχει κληρονομική οστεοδυστροφία του Albright. Η εισαγωγή της ΡΤΗ ενισχύει την απέκκριση του νεφρογόνου cAMP, αλλά δεν αυξάνει τη συγκέντρωση φωσφορικών στα ούρα. Σε ορισμένους ασθενείς, η ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό οδηγεί σε αυξημένη απέκκριση φωσφορικών σε απόκριση της εισαγωγής της ΡΤΗ. Ο ψευδοϋποπαραθυροειδισμός τύπου II περιγράφεται σε ασθενείς με οστεομαλάκυνση που προκαλείται από ανεπάρκεια βιταμίνης D. Σε αυτή τη βάση, υποτίθεται ότι η αιτία ψευδοϋποπαραθυροειδισμού τύπου II είναι κληρονομικές μεταβολικές διαταραχές της βιταμίνης D.

Ε. Άλλες μορφές ανθεκτικότητας στην PTH. Πολλές πολύ σπάνιες ασθένειες έχουν περιγραφεί με αντίσταση σε ενδογενή και εξωγενή ΡΤΗ ή με αντίσταση μόνο στην ενδογενή ΡΤΗ. Γενετικά ελαττώματα που χαρακτηρίζουν διάφορους τύπους ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού δεν έχουν ταυτοποιηθεί σε αυτές τις ασθένειες.

1. Επιλεκτική αντίσταση των νεφρών στην ΡΤΗ. Η ευαισθησία των νεφρικών σωληναρίων στην ΡΤΗ μειώνεται ή απουσιάζει. η ευαισθησία του οστικού ιστού στην ΡΤΗ δεν επηρεάζεται. Ως αποτέλεσμα, το 1,25 (ΟΗ) δεν συντίθεται στα νεφρά.₂Δ₃, η απέκκριση του ασβεστίου ενισχύεται και το επίπεδο της ΡΤΗ_1-84 ο ορός ήταν σημαντικά αυξημένος. Οι ακτινογραφίες των οστών παρουσιάζουν ενδείξεις σοβαρού υπερπαραθυρεοειδισμού: ινοκυστική οστεΐτιδα, κύστεις και καφέ όγκους (βλέπε παραπάνω, κεφ. 24, σελ. VI B.4). Αυτή η ασθένεια ονομάζεται επίσης ψευδοϋδροϋπερπαραθυρεοειδισμός.

2. Αντοχή στην ενδογενή ΡΤΗ. Σε αυτήν την ασθένεια, η δομή της ΡΤΗ έχει εξασθενηθεί. Τα κύτταρα-στόχοι είναι ανθεκτικά στην ενδογενή ΡΤΗ, αλλά ευαίσθητα στην εξωγενή ορμόνη. Αυτή η ασθένεια ονομάζεται επίσης ψευδο-διποθικός υποπαραθυρεοειδισμός.

3. Περιγράφεται μια ασθένεια οστικού ιστού στην οποία η αντοχή αυτής στην ΡΤΗ οφείλεται σε ελάττωμα στη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃. Η βραχυχρόνια θεραπεία με καλσιτριόλη ομαλοποιεί την απόκριση του οστικού ιστού στην ΡΤΗ, αλλά δεν επιτρέπει την αποκατάσταση της δομής των οστών.

Xxii. Ανεπάρκεια μαγνησίου. Αυτή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία της υπασβεστιαιμίας. Σημαντική ανεπάρκεια μαγνησίου οδηγεί σε σοβαρή υπασβεστιαιμία. Όταν το μαγνήσιο συμπληρωθεί, το επίπεδο του ασβεστίου εξομαλύνεται γρήγορα.

Α. Αιτιολογία. Η πρωτογενής έλλειψη μαγνησίου οφείλεται σε κληρονομικές διαταραχές στην απορρόφηση του μαγνησίου στο έντερο ή στην επαναπορρόφηση μαγνησίου στα νεφρά και σπάνια παρατηρείται. Πολύ πιο κοινή δευτερογενής ανεπάρκεια μαγνησίου. Αιτίες δευτερογενούς ανεπάρκειας μαγνησίου (κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας):

1. Αλκοολισμός σε συνδυασμό με υποσιτισμό.

2. Μειωμένη απορρόφηση μαγνησίου στο έντερο.

3. Μακροχρόνια θεραπεία με θειαζιδικά ή βρογχικά διουρητικά.

4. Διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας.

6. Εσφαλμένη παρεντερική διατροφή (υπερβολική παρεντερική διατροφή, απουσία μαγνησίου στο μείγμα θρεπτικών ουσιών).

Β. Η παθογένεση της υπασβεστιαιμίας με ανεπάρκεια μαγνησίου προσδιορίζεται από δύο κύριους παράγοντες: μείωση της έκκρισης της ΡΤΗ και ανάπτυξη της ανθεκτικότητας των οστών και των νεφρών στην PTH. Με μείωση των επιπέδων μαγνησίου στον ορό, καθώς και μείωση των επιπέδων ασβεστίου, η έκκριση της ΡΤΗ θα πρέπει να αυξηθεί. Ωστόσο, με σοβαρή ανεπάρκεια μαγνησίου, τα επίπεδα ΡΤΗ του ορού μειώνονται. Πιστεύεται ότι η καταστολή της έκκρισης ΡΤΗ σε τέτοιες περιπτώσεις οφείλεται στην εξάντληση των ενδοκυτταρικών αποθεμάτων μαγνησίου. Προφανώς, η ανεπάρκεια μαγνησίου στα κύτταρα αναστέλλει την αδενυλική κυκλάση, για την οποία το μαγνήσιο χρησιμεύει ως συμπαράγοντας. Η αντίσταση στην PTH δεν είναι τόσο σημαντική για την ανάπτυξη της υπασβεστιαιμίας και εμφανίζεται μόνο με πολύ σοβαρή ανεπάρκεια μαγνησίου.

Β. Η κλινική εικόνα σε σοβαρή ανεπάρκεια μαγνησίου μοιάζει με την κλινική εικόνα στην υπασβεστιαιμία. Κύρια συμπτώματα: υπνηλία, μυϊκή αδυναμία, επιληπτικές κρίσεις, αρρυθμίες, σύμπτωμα Chvostek.

1. Το επίπεδο μαγνησίου στον ορό σε 13 C-αμινοπυρίνη απέδειξε ότι ο μεταβολισμός 25 (OH) D₃ παραβίασε η ανώμαλη ηπατική λειτουργία. Συμπτώματα μιας ανεπάρκειας 25 (OH) D₃, που προκαλείται από την παρεγχυματική ηπατική νόσο, που συνήθως εκδηλώνεται με υποσιτισμό.

β. Οι χοληστατικές ασθένειες, ιδιαίτερα η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, συνοδεύονται από αλλοιώσεις των οστών, όπως η οστεομαλακία. Ταυτόχρονα, υπάρχει συνήθως αντίσταση στις συνήθεις δόσεις βιταμίνης D. Επομένως, θεωρείται ότι στην παθογένεση των οστικών βλαβών σε χολοστατικές ασθένειες ο κύριος ρόλος δεν παίζει έλλειψη βιταμίνης D, αλλά με κάποιους άλλους παράγοντες.

3. Απορρόφηση από το σύνδρομο. Η έλλειψη βιταμίνης D οφείλεται σε μειωμένη απορρόφηση λιποδιαλυτών ουσιών και σε διαταραχή της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των μεταβολιτών της βιταμίνης D, ιδιαίτερα της 25 (OH) D₃. Τέτοιες διαταραχές είναι χαρακτηριστικές της νόσου του Crohn, της ελκώδους εντερίτιδας και μπορεί να εμφανιστούν μετά από χειρουργικές επεμβάσεις - γαστρεκτομή, αναστομωτική επιβολή μεταξύ του εγγύς ειλεού και του εγγύς κόλον (μέθοδος θεραπείας της υπερλιποπρωτεϊναιμίας).

4. Απώλεια πρωτεϊνών. Οι μεταβολίτες της βιταμίνης D μεταφέρονται μέσω του αίματος κυρίως σε δεσμευμένη σε πρωτεΐνες μορφή. Η απώλεια της πρωτεΐνης στην εντεροπάθεια και στο νεφρωσικό σύνδρομο συνοδεύεται συχνά από μια μείωση στο επίπεδο των 25 (ΟΗ) ϋ₃. Επομένως, η εντεροπάθεια και το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να συνοδεύονται από μεταβολικές παθήσεις των οστών. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι δευτερογενείς μεταβολικές διαταραχές της βιταμίνης D μπορούν να συνδυαστούν με την πρωτογενή ανεπάρκεια βιταμινών D.

5. Φαρμακευτικά προϊόντα. Τα αντισπασμωδικά, όπως το φαινοβαρβιτάλη και η φαινυτοΐνη, επιταχύνουν τη μετατροπή του 25 (ΟΗ) D₃ στο ήπαρ σε ανενεργούς μεταβολίτες και έτσι να μειωθεί το επίπεδο των 25 (ΟΗ) ϋ₃ σε ορό. Με παρατεταμένη χρήση, αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ραχίτιδα ή οστεομαλακία. Για την πρόληψη και θεραπεία της ηλιακής ακτινοβολίας χρησιμοποιούνται ή συνταγογραφούνται μέτριες δόσεις βιταμίνης D (1000-3000 μονάδες / ημέρα).

1. Γενικές πληροφορίες. Επίπεδο 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε ορό αυξήθηκε στους περίπου μισούς ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και συσχετίζεται με τον βαθμό υπερασβεστιουρίας και τη συχνότητα εμφάνισης ουρολιθίασης. Αντίθετα, στον υποπαραθυρεοειδισμό και σε διάφορες μορφές ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού, το επίπεδο 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ πτώσεις, πράγμα που οδηγεί σε μείωση της απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο. Ως εκ τούτου, οι υποασβεστιαιμίες και οι οστικές βλάβες στον υποπαραθυρεοειδισμό και στον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό είναι επιδεκτικές σε θεραπεία υποκατάστασης με βιταμίνη D. Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στα σωληνάρια μειώνεται σταδιακά. Από το 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ που συντίθεται μόνο στα νεφρά, εμφανίζεται νεφρική οστεοδυστροφία.

2. Ρατσέτες τύπου Ι εξαρτώμενες από βιταμίνη D (πικρίδα με έλλειψη ψευδοβιταμίνης-D). Αυτή είναι μια σπάνια ασθένεια με αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα, λόγω της απουσίας ή ανεπάρκειας της άλφα 1-υδροξυλάσης στα νεφρικά σωληνάρια. 25 (OH) D μετασχηματίζεται₃ 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃, έτσι το επίπεδο είναι 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε ορό μειωμένο. Για τη θεραπεία, η καλσιτριόλη χρησιμοποιείται με επιτυχία σε από του στόματος δόσεις των 0,5-3 μg / ημέρα. Η θεραπεία με ergocalciferol ή calcifediol είναι λιγότερο αποτελεσματική.

3. Η ραχίτιδα τύπου II που εξαρτάται από τη βιταμίνη D κληρονομείται αυτοσωματικά και εκδηλώνεται σε παιδιά με ραχίτιδα και σε ενήλικες από οστεομαλακία. Περιγράφονται σποραδικές και οικογενειακές μορφές. Αιτία της νόσου - έλλειψη δέκτη 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε κύτταρα-στόχους, έτσι ονομάζεται επίσης κληρονομική 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ -ανθεκτικές ραχίτιδες. Επίπεδο 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ σε ορό αυξήθηκε 5-50 φορές. σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει αλωπεκία. Ένας αριθμός ασθενών αποκάλυψε παραβίαση της δραστικότητας 24-υδροξυλάσης της 1 άλφα-υδροξυλάσης. ενώ το επίπεδο των 24.25 (ΟΗ)₂Δ₃ ο ορός είναι χαμηλός ή δεν ανιχνεύεται καθόλου. Για τη θεραπεία των ραχίτιδων τύπου II που εξαρτώνται από τη βιταμίνη D, συνταγογραφούνται μεγάλες δόσεις ergocalciferol (40.000-80.000 μονάδες / ημέρα από το στόμα) ή καλσιτριόλη (10-25 μg / ημέρα από το στόμα) μαζί με παρασκευάσματα ασβεστίου.

4. Ανθεκτικές στη βιταμίνη D ραχίτιδα και ανθεκτική σε βιταμίνη D osteomalacia

α Οι ραχίτες ανθεκτικές στη βιταμίνη D είναι μια γενική ονομασία για μια ομάδα ασθενειών που προκαλούνται από τη διαταραχή της μεταφοράς φωσφορικών μεμβρανών, κυρίως λόγω της μειωμένης επαναρρόφησης φωσφορικών στα νεφρικά σωληνάρια. Οι ραχίτες ανθεκτικές στη βιταμίνη D είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος απλών ραχίτιδων στα παιδιά στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε ενήλικες, ασθένειες αυτής της ομάδας εκδηλώνονται με οστεομαλακία. Είναι γνωστές οικογενείς και σποραδικές παραλλαγές ανθεκτικών στη βιταμίνη D ραχίτιδα.

β. Τα γενικά βιοχημικά σημάδια διαφόρων μορφών ραχιτών ανθεκτικών στη βιταμίνη D είναι η υποφωσφαταιμία, η νορβαλαιμία, το φυσιολογικό επίπεδο ΡΤΗ, η σχετική (σε σύγκριση με το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα) αύξηση στην απέκκριση φωσφορικών. Η αναλογία της μέγιστης σωληνοειδούς επαναρρόφησης φωσφορικών / GFR μειώνεται. Επίπεδο 25 (ΟΗ) ϋ₃ ορό στο φυσιολογικό εύρος, το επίπεδο 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ συνήθως κανονικά ή ελαφρώς μειωμένα. Η επιλεκτική αμινοξονουρία παρατηρείται μερικές φορές.

1) Υποφωσφαταιμικές ραχίτιδες συνδεδεμένες με Χ (συνώνυμα: υποφωσφαταιμία που συνδέεται με Χ, πρωτοταγή υποφωσφαταιμία) είναι η πιο κοινή μορφή ανθεκτικών σε βιταμίνη D ραχίτιδα. Αυτή η κληρονομική ασθένεια εκδηλώνεται όταν ένα παιδί αρχίζει να περπατάει. Τα κύρια συμπτώματα είναι η επιβράδυνση της ανάπτυξης και η παραμόρφωση των οστών των ποδιών. Μερικές φορές η ασθένεια ενός παιδιού σβήνει χωρίς θεραπεία, αλλά εμφανίζεται σε ενήλικες, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Στις υποφωσφαταιμικές ραχίτιδες που συνδέονται με Χ, δεν υπάρχει αμινοξέα. Η ασθένεια προκαλείται από μεταλλάξεις γονιδίων που εντοπίζονται στο Xp22. Αυτά τα γονίδια ελέγχουν τη δραστηριότητα πρωτεΐνης μεταφοράς Να / Ρ στα νεφρικά σωληνάρια και στο εντερικό επιθήλιο. Ένα γενετικό ελάττωμα οδηγεί σε μειωμένη επαναρρόφηση φωσφορικών στα σωληνάρια των νεφρών και στην απορρόφησή του στο λεπτό έντερο. Αν και η υποφωσφαταιμία θα πρέπει να διεγείρει τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃, το επίπεδο ορού του είναι φυσιολογικό ή χαμηλό. Επιπλέον, η σύνθεση του 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ δεν αυξάνεται υπό την επίδραση της PTH. Επομένως, υποτίθεται ότι ο μεταβολισμός της βιταμίνης Χ μπορεί να διαταραχθεί σε υποφωσφαταιμικούς ραχίτες που συνδέονται με Χ.

2) Η αυτοσωματική κυρίαρχη υποφωσφαταιμική ραχίτιδα εκδηλώνεται με τον ίδιο τρόπο όπως οι υποφωσφαταιμικές ραχίτιδες συνδεδεμένες με Χ, αλλά προκαλείται από ένα γονιδιακό ελάττωμα στα 12ρ13. Σε αυτή τη νόσο, η μεταφορά φωσφορικών στα νεφρά είναι επίσης μειωμένη.

3) Η αυτοσωματική υπολειπόμενη υπεραλκυουρική υποφωσφαταιμική ραχίτιδα χαρακτηρίζεται από υποφωσφαταιμία και την κανονικοκυτταραιμία, καθώς και αυξημένη έκκριση φωσφορικών και ασβεστίου. Επίπεδο 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ αυξημένη, έτσι ώστε η απορρόφηση του ασβεστίου στο λεπτό έντερο ενισχύεται. Επίπεδο ΡΤΗ_1-84 σε ορό μειωμένο. Η κλινική εικόνα: σύντομο ανάστημα, σημάδια ραχίτιδας και οστεομαλακία. η ουρολιθίαση δεν είναι τυπική. Η ασθένεια προκαλείται από μεταλλάξεις των γονιδίων των πρωτεϊνών μεταφοράς Na / P στο 5ο και 6ο χρωμόσωμα.

δ. Για τη θεραπεία όλων των μορφών ραχίτιδας ανθεκτικών στη βιταμίνη D, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα φωσφόρου και βιταμίνης D. Για να διατηρηθεί το φυσιολογικό επίπεδο φωσφόρου για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως χρησιμοποιούνται φωσφορικό κάλιο ή παρασκευάσματα συνδυασμού φωσφορικού καλίου και φωσφορικού νατρίου. Τα φωσφορικά άλατα (από την άποψη του φωσφόρου) χορηγούνται από το στόμα. παιδιά, 60-90 mg / kg / ημέρα, ενήλικες - μέχρι 4 g / ημέρα, σε αρκετές δόσεις. Η καλσιτριόλη συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 0,5-1 μg / ημέρα.

5. Παρανεοπλασματική οστεομαλακία. Τα τελευταία χρόνια, αυτό το παρανεοπλαστικό σύνδρομο γίνεται όλο και πιο κοινό. Συνήθως εμφανίζεται σε καλοήθη νεοπλάσματα μεσεγχυματικής προέλευσης, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε κακοήθη νεοπλάσματα. Οι ακόλουθοι όγκοι που προκαλούν παρανεοπλασματική οστεομαλακία περιγράφονται: κακοήθη και καλοήθη μεσεγχυώματα, οστεοποιητικά και μη οξειδωτικά ιμάτια, αιμαγγειώματα, οστεοειδή οστεοειδή γιγαντοκυττάρων, νευρώματα, νευροϊνώσεις, καρκίνο του προστάτη.

α Παθογένεια. Ο όγκος σχηματίζει μία ή περισσότερες ουσίες οι οποίες καταστέλλουν τη σωληνοειδή μεταφορά φωσφορικών ενώσεων και τη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)₂Δ₃ στο εγγύς σωληνάριο.

β. Η κλινική εικόνα και τα βιοχημικά σημάδια. Οστικός πόνος, παθολογικά κατάγματα ή ψευδο-κατάγματα, υποφωσφαταιμία, νορξαιμία (μερικές φορές υπασβεστιαιμία) με φόντο αυξημένης δραστικότητας αλκαλικής φωσφατάσης. Επίπεδο 1.25 (ΟΗ)₂Δ₃ ο ορός μειώθηκε σε σύγκριση με τον βαθμό υποφωσφαταιμίας. Αυξημένη απέκκριση φωσφορικών αλάτων. ο λόγος της μέγιστης σωληνοειδούς επαναρρόφησης φωσφορικού / GFR μειώνεται.

in Θεραπεία. Μετά την αφαίρεση του όγκου, τα σημάδια της παρανεοπλασματικής οστεομαλακίας εξαφανίζονται πάντοτε. Πριν από τη λειτουργία, σχεδόν όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν αντοχή στη βιταμίνη D. Εάν η λειτουργία αντενδείκνυται ή είναι αδύνατη, συνταγογραφούνται τα σκευάσματα φωσφόρου και καλσιτριόλης. Αυτή η θεραπεία σας επιτρέπει να μειώσετε τον πόνο και να εξαλείψετε την οστεομαλακία σε πολλούς ασθενείς με μη λειτουργικούς όγκους.

Xxv. Φαρμακευτική αγωγή της υπασβεστιαιμίας. Η κύρια μέθοδος - το διορισμό των ασβεστίου ή των φαρμάκων βιταμίνης D μέσα. Στη θεραπεία του υποπαραθυρεοειδισμού, είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί η υποασβεστιαιμία, αποφεύγοντας την υπερασβεστιαιμία. Ο απώτερος στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθεί το επίπεδο ολικού ασβεστίου στον ορό εντός 2,1-2,4 mmol / l κατά τη διάρκεια της απέκκρισης του ασβεστίου.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php